※大学側記入欄 修士課程 申請番号 入学資格審査申請書 記入日 2015 年 月 日 白梅学園大学学長 殿 2016年度（平成28年度）白梅学園大学大学院の入学を希望しますので、 入学資格を認めてくださるよう申請します。 フリガナ 氏 生年月日 （ 西 暦 ） 名 １９ 月 日生 歳（本学入学時） 男･女 〒 年 － 現住所 Tel. － － 「大学を卒業した者と同等以上の学力があるとする理由」を卒業論文・研究論文等、学位・称号、職歴、 社会的活動、免許・資格、賞など具体的な根拠をもとに記述して下さい。 ①申請書は日本語または英語で記入のこと。 ②本申請用紙提出に基づく入学資格審査の結果発表後、出願書類を提出してください。 （所定用紙・2016度） 履 フ 歴 リ ガ 書（入学資格審査用） 白梅学園大学大学院 修士課程 性別 ナ 申 請 番 号 男 氏 名 履歴 年 西暦 学 歴 西暦 印 月 事 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ※大学側記入欄 項 職 年 ・ 女 歴 西暦 社会的活動 西暦 免許・資格 賞罰 西暦 ※学歴は高等学校卒業以後のものを記入のこと。 ※記入欄が足りない場合はこの用紙をコピーしてください。 （所定用紙・2016年度）
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