全国健康保険協会生活習慣病予防健診申込書 記入について 太枠内の記入をお願い致します。 ①当院の受診歴 あさぎり病院で健診や診察などを受診されたことがある方、 （診察券をお持ちの方）は有に○をお願い致します。 ②健診希望日の記入 ・ご希望の健診実施日をご記入下さい。 ・土曜日は第2・第4土曜日のみ実施です。 健診日設定時の注意点 月 火 水 木 金 胃透視 × × × ○ 11月～ ○ 11月～ 胃カメラ ○ 1月～ ○ 1月～ ○ 1月～ ○ 1月～ × ○ ○ ○ 付加健診 カメラ１２月～ カメラ１２月～ カメラ１２月～ 土 (第2・第4のみ） ○ 1月中旬～ ○ 12月中旬～ ○ × カメラ2月～ 透視12月～ × × 乳がん検診 ○ ○ ○ ○ ○ 子宮がん検診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 平成27年8月31日時点 ③検診項目の選択 ○各検査対象年齢がございます。別紙《生活習慣病予防検診》をご確認下さい。 ○被保険者であっても、35歳以下の方は《補助なし》での受診です。 ○被扶養者の方は、特定健診を受診していただくことになります。 ※マンモグラフィーは、妊娠の可能性のある方、豊胸手術または豊胸にかかわる処置 ④胃部検査の選択 胃検査料金は一般健診の中に含まれています。 （胃カメラ、胃透視どちらでも同料金です） 通常は胃透視です。（要精査になる可能性がある方は胃カメラをお勧め致します） ・健診日程のご連絡は10日前後かかります。確定連絡はFAXにて通知いたします。 （希望日程での対応が出来ない場合は当院より電話連絡いたします。） ・補助対象外（被保険者35歳未満）の方は全額自己負担での対応が可能です。 被扶養者の方は対応いたしかねます、ご了承下さい。 ＦＡＸ ０７８－９１２－７６６０ 健診科 行き 平成27年度全国健康保険協会生活習慣病予防健診申込書 ＩＤ 受付番号 フリガナ 様 事業所名 〒 所在地 TEL FAX 送信先 宛名 予約日確定 担当者 連絡案内先 ※TEL 備考 FAX ※日中つながりやすい連絡先を記入下さい 年齢 フリガナ 生年月日 性別 様 氏名 ご自宅 〒 住所 TEL 連絡先 FAX ①当院にて検診を受けられたことがありますか？ 受診歴あり 受診歴なし ②健診希望日 全国健康保険協会生活習慣病予防健診申込書記入についてをお読みの上、ご記入下さい。 第一 希望日 平成 年 月 日（ 曜日） 第二 希望日 平成 年 月 日（ 曜日） ③健診項目 補助有り 一般健診 （35歳以上） (7,038円) 付加健診 （満40･50歳） （4,714円） 補助無し 一般健診 （18,522円） 付加健診 （9,428円） 子宮がん検診 乳がん検診 一般健診 （満偶数年齢） （50歳以上1,066円） 胃部検査無し （875円） （40～48歳1,655円） （3,750円） 子宮がん検診 （2,916円） 肝炎ｳｲﾙｽ （612円） 乳がん検診 一般健診 （50歳以上3,553円） 胃部検査無し (40～48歳5,518円) （9.374円） ④胃部検査選択 胃検査なし 胃透視（バリウム） 胃カメラ（経鼻・経口）
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