杜の都プレミアム商品券利用実態に関するアンケート調査 このアンケート調査は、 「杜の都プレミアム商品券」の利用の実態等を調査し、地域経済に対しどの 程度の影響・効果があったのかを把握することを目的としております。この調査票に記入された内容 は、コンピュータ集計により統計的に処理し、本調査目的以外には使用いたしません。 はじめにあなたご自身のことについておたずねします。 性 別 ① 男性 ② 女性 年 齢 ① 20 歳代以下 ② 30 歳代 ③ 40 歳代 ④ 50 歳代 ⑤ 60 歳代以上 家族構成 ① 独身・単身 ②2 人 ③3 人 ④4 人 ⑤5 人 ⑥6 人以上 問１.『杜の都プレミアム商品券（以下、商品券）』を、あなたとあなたのご家族で何セット購入しましたか？ ① 1 セット（12,000 円分） ② 2 セット（24,000 円分） ③ 3 セット（36,000 円分） ④ 4 セット（48,000 円分） ⑤ 5 セット（60,000 円分） ⑥ 6 セット（72,000 円分） ⑦ 7 セット（84,000 円分） ⑧ 8 セット（96,000 円分） ⑨ 9 セット（108,000 円分） ⑩ 10 セット（120,000 円分） ⑪ その他 （ ）セット 問２.商品券を主に利用したのは次のどのようなお店ですかあてはまるもの全てに○印をつけて下さい。 ① スーパーマーケット ② 衣料品店 ③ 飲食店 ④ 学習塾・教育施設等 ⑤ 娯楽・レジャー施設、宿泊施設等 ⑥ 理美容店 ⑦ 交通機関 ⑧ その他（ ） 問３.商品券をどのように使いましたか？ Ａ「普段の買い物や、予定していたもの（サービス）を買った」 Ｂ「商品券がきっかけで購入にすることに決めたもの（サービス）を買った」 （これまで欲しかったもの、いつもより高価なもの、いつもより多く買ったもの 等） それぞれおおよその使用額をお書き下さい。Ｂの場合は一緒に支払った現金等の金額もお書き下さい。 例 今まで購入するか迷っていたアクセサリー（40,000 円）を、商品券を機に購入。 36,000 円を商品券、4,000 円を現金で支払った→②に 36,000、③に 4,000 円 商品券の使用目的 Ａ 普段の買い物や予定していた もの（サービス） 商品券での支払い 商品券での支払いと一緒に 支払った現金等 ① Ｂ 商品券がきっかけで購入にす ② ることに決めたもの（サービス） Ｂ（② ③）に記入した方はウラ面 ,000 円 の問 4 にお進み下さい ③ ,000 円 ,000 円 問４.Ｂ「商品券がきっかけで購入にすることに決めたもの（サービス）を買った」について、表の項目ご とにおおよその使用額をお書きください。 ※分類できない商品等があれば、金額の高い順に 2 つまで「その他（ 番 号 分 類 商品券での支払い ）」にご記入ください。 商品券での支払いにあわせ 追加支出した現金等 例 衣類、寝具 36,000 円 4,000 円 １ 生鮮食料品 ,000 円 ,000 円 ２ 加工食品、飲料等 ,000 円 ,000 円 ３ 衣類、寝具 ,000 円 ,000 円 ４ 家具・建具等 ,000 円 ,000 円 ５ 家電製品 ,000 円 ,000 円 ６ 宝飾品、かばん、革製品 ,000 円 ,000 円 ７ 時計、眼鏡 ,000 円 ,000 円 ８ 化粧品、医薬品 ,000 円 ,000 円 ９ 台所用品 ,000 円 ,000 円 10 自転車・バイク本体 ,000 円 ,000 円 11 自動車関連部品 ,000 円 ,000 円 12 玩具・娯楽用品 ,000 円 ,000 円 13 住宅関連 ,000 円 ,000 円 14 娯楽・レジャー ,000 円 ,000 円 15 外食 ,000 円 ,000 円 16 美容、エステ等 ,000 円 ,000 円 17 教養、教育 ,000 円 ,000 円 18 その他( ) ,000 円 ,000 円 19 その他( ) ,000 円 ,000 円 問５.購入した商品・サービスのうち 10,000 円程度以上のものがあれば具体的な品名をお書きください。 （例）液晶テレビ、ソファー、自転車 など これでアンケートは終了です。ご協力ありがとうございました。下記の回収場所までお持ち下さい。 回収場所 ① アエル 4 階日専連カウンター アエル店 ② ニッセンレン・テラス ※アンケートの回収期限 セルバ店 平成 27 年 9 月 30 日（水） アンケートをご提出頂いた先着 500 名様に、ＩＣカード乗車券 icsca（イクスカ）2,000 円相当 をプレゼントいたします。※デポジット（預かり金）500 円が含まれます。
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