＜様式6-①＞ 申込日：平成27年 月 日 認定看護管理者セカンドレベル教育課程申込書 公益社団法人 千葉県看護協会 ▲受付№ ▲受講№ ▲については協会が記入 開催期間 ： 平成27年9月4日～11月26日 施設内 推薦順位 受講要件 （※当てはまるもの全てにレを入れ、空欄に必要事項を記入して下さい） □ 日本国の看護師免許を有する者 □ 看護師免許を取得後、実務経験が通算5年以上ある者（准看護師経験は含まない） □認定看護管理者ファーストレベル教育課程を修している者 ●認定機関名【 】 修了年月日（平成 年 月 日） □看護部長もしくは看護部長相当の職位にある者 □副看護部長もしくは副看護部長相当の職位に1年以上就いている者 □受講年度に全課程を修了可能である者 千葉県看護協会員の有無 会員番号 免許取得後の実務経験年数 保 健 師 助 産 師 看護師 会 員 ・ 非 会 員 年 年 年 生年月日 ふりがな 氏 名 性別 年 男 ・ 女 〒 - 日 TEL - - （ ） 設置主体 施 設 名 施設住所 年 年齢 昭 和 ・ 平 成 月 自宅住所 合計 〒 - 職位(現在相当する職位をレして下さい） 勤務場所・現職位 □看護部長職 □副看護部長 □師長職 □副師長 □主任職 □副主任 □スタッフ TEL - - FAX - 勤務領域 現在の職位の年数 □病棟 □外来 年 ヶ月 □その他 ( 受講動機 ・自主的に希望 ・ （ ）に勧められて ・その他（ ） 未履教科目のある方のみ 未履修教科目を記載して下さい 推薦者 役職 氏名 印 ●個人情報の取扱いについて、当協会の個人情報保護規定に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。 研修会の申込に関して提出していただく個人情報は研修に伴う書類作成・発送に用い、この利用範囲を超えて 個人情報を取り扱うことは致しません。 ●非会員の方でも応募可能です。 ●推薦がなくても応募可能です。 ） ＜様式6-②＞ 申込日：平成27年 月 日 認定看護管理者セカンドレベル教育課程申込書 公益社団法人 千葉県看護協会 （※必ず受講生が記入すること。記載がないものは受付できません） 氏名 この研修におけるあなたの受講動機を書いてください。 この研修におけるあなたの学習課題を書いてください。 コピー使用可
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