国立精神・神経医療研究センター病院小児神経科セカンドオピニオン外来

様式２
国立精神・神経医療研究センター病院
小児神経科セカンドオピニオン外来同意書
国立精神・神経医療研究センター病院
小児神経科セカンドオピニオン担当医
殿
患者氏名
私（保護者氏名）
は、上記患者の病気について、
この同意書を持参した相談者（氏名：
ご関係：
）
が、
セカンドオピニオンを受けることを承諾します。
平成
年
月
日
保護者氏名
生年月日
印
Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日生

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