(第 回) 受付No. 受講料 ￥ 不整地運搬車運転技能講習受講申込書 領収証 会社 個人 太枠内のみを、黒のボールペン、又はペンにてもれなく記入してください。 入金区分 振込 現金 ・「建設労働者確保育成助成金」を活用する方はご予約の際に必ず申し出てください。 ・誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印ください。（修正液等は厳禁です。） ・消せるボールペン、又はペンは使用しないでください。 入金日 受講希望日 H 年 月 日～ H 年 月 日まで ※受講希望コースに○をつけてください。 助成金を活用 助 する方は○ １１H 確認 ／ ◆本人確認書類 住民票 自動車免許証 当社交付修了証 在留カード フリガナ 氏 名 昭和 生年月日 本籍地 年 月 日 （満 才） 平成 （ ） ※都道府県名、外国籍の方は国名 都・道 府・県 〒 市・区 郡 現住所 TEL又は携帯 - - 連絡先名称 （会社名等） 連絡先 （勤務先等） 〒 住所 TEL - 申込日： 平成 年 月 日 コース - FAX - - 株式会社 日立建機教習センタ 殿 受 講 条 件 ・自動車運転免許（大型、中型、普通）をお持ちで、特別教育（*1）修了後、当該機械（*2）の運転業務経験（*3） が3ヶ月以上ある方。又は大型特殊自動車運転免許をお持ちの方。 １１H ・車両系建設機械（整地等）又は（解体用）運転技能講習修了証をお持ちの方。 ・建設機械施工技術検定で1級技術検定に合格し、トラクタ系を選択しなかった方。 又は2級の第2種から第6種までの種別検定に合格された方。 (*1)小型車両系建設機械（整地等）、（解体用）、又は不整地運搬車の特別教育。 備考 (*2)当該機械とは特別教育を修了して運転できる機械。（機体重量3トン未満、又は積載荷重1t未満）。 (*3)業務経験については、事業者証明が必要となります。 ◆一部免除申請書への記入は必須です。 ※申込にあたって「虚偽の申請」は違法行為であり、修了証が無効となります。 当日お持ちいただくもの ・本人確認のため、氏名、生年月日、本籍地の記載がある公的書面（住民票等）の原本。 コピーは不可です。 ＊IC化された自動車免許証の場合は、本籍地の記載がある住民票等の書面が必要になります。 ・この申込書の原本。 ・一部免除申請書（裏）に記入した全ての資格証の原本。 ・受講する教習所が発行した技能講習修了証全て。 実施管理者印 確認者印 ＊統合修了証を発行しますので、回収させていただきます。 ・印鑑（申込書の訂正などで必要な場合があります） ・写真(タテ30ミリ×ヨコ24ミリを1枚) 受付者印 講習科目の一部免除申請書 不整地運搬車運転技能講習 申込書（表）の受講条件を参照の上、必要な資格等を全て記入してください。 ・(*1)の種類は該当するもの１種類の修了日、修了証番号他を記入してください。 ・⑤、⑥は事業者が記入してください。訂正は、事業者の訂正印が必要です。 下記の免許等がありますので、講習科目の一部免除を申請します。 受講者氏名 株式会社 日立建機教習センタ 殿 交 付 日 H 年 月 日 最新の更新日を記入してください。 自動車運転 ① 免許証番号 第 号 免 許 証 種 類 大型 ・ 中型 ・ 普通 ・ 大型特殊 修 ② ③ 了 日 S ・ H 年 月 日 技 能 講 習 修 了 証 番 号 第 号 修 了 証 交付機関名 (*１) 種 類 車両系（整地等） ・ 車両系（解体用） 取 日 S ・ H 年 月 日 得 建 設 機 械 番 号 第 号 施 工 技 士 ・１級 実地（ショベル系、モータ・グレーダ、締固め、舗装用、基礎工事用） 級別・種類 ・２級 第 種 修 了 日 S ・ H 年 月 日 特 別 教 育 A ： 特 別 教 育 修了証番号 第 号 修 了 証 交付機関名等 ④ 修 了 証 又 は 記 録 (*１) 種 類 小型車両系（整地等）・（解体用）・不整地運搬車 B：特別教育記録 実 施 修了証のある方は不要。修了証の交付がなかった方は記録の写しを添付してください。 者 実 施 期 間 S ・ H 年 月 日 ～ S ・ H 年 月 日 特 別 教 育 実 施 場 所 （○○市等、市町村名） 油圧ショベル ・ ブルドーザー ・ ホイールローダー ・ 不整地運搬車 実 施 証 明 ⑤ （④のA、Bどちらも 実技に使用した その他（ ） ない場合に記入） メーカー名 機械 型式 機体重量（又は最大積載量） ｔ S ・ H 年 月 日 ～ S ・ H 年 月 日（ 年 ヶ月） 油圧ショベル ・ ブルドーザー ・ ホイールローダー ・ 不整地運搬車 運 転 業 務 その他（ ） ⑥ 経 験 期 間 主に使用した メーカー名 機械 （特別教育修了後） 型式 ⑦ 機体重量（又は最大積載量） ｔ 特定自主検査記録表の使用者名と事業者名の相違理由（リース等）【同一の場合は記入不要】 （ ） 受講申込日をもって、上記の記載事項に相違ないことを証明します。 所在地 〒（ － ） 事業者（会社名） 代表者 の印 代表者名 連絡先 TEL － － FAX － － （注意） ・一部免除申請に必要な項目欄への記入漏れ及び資格証等の原本が確認できない場合は、受講をお断りする場合があります。 ・記入においてご不明な点は、受講予定の教習所までお問い合わせください。 ・経験証明が必要な方は、事前に申込書等を教習所へFAXしてください。確認いたします。
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