Grafschafter Kleingartenverein e.V. Peter – Herrmann – Nickertz – Anlage Am Schürmannshütt 47 47441 Moers http://www.grafschafter-kleingartenverein-moers.de Bewerber-Fragebogen _______________________ _______________________ Name Vorname _________________________________ Geburtsdatum __________________________________ Staatsangehörigkeit _________________________________ Straße / Hausnummer __________________________________ Postleitzahl / Ort _________________________________ Telefonnummer __________________________________ Emailadresse _________________________________ Beruf __________________________________ Familienstand _________________________________ Bei Ehegatten: Vorname des Ehepartners __________________________________ Geburtsdatum _________________________________ Kinder : Vorname __________________________________ Geburtsdatum _________________________________ Kinder : Vorname __________________________________ Geburtsdatum _________________________________ Kinder : Vorname __________________________________ Geburtsdatum Schwerbehinderung __________________________________ Name / Grad der Behinderung ja nein _________________________________ Datum __________________________________ Unterschrift
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