SPORTMUNDSCHUTZ / KNIRSCHERSCHIENE RETENTIONSSCHIENE Hier bitte unbedingt das Patienten-ID-Etikett aufkleben: 1 Praxis/Patient: AUFTRAGSFORMULAR Zu den Bedingungen des neuesten Leistungsverzeichnisses Praxisstempel Dieses Patienten-ID-Etikett dient der eindeutigen Auftragsverfolgung. Sie erhalten mit der Rücksendung Etiketten in ausreichender Anzahl. Vorn./Name d. Patienten: ____________________________________________ FL-Auftragsnummer Geschlecht: M ■ W ■ Bitte unbedingt die FL-Auftragsnummer – am besten ausgedruckt – beilegen oder hier ergänzen: Versicherungsstatus: Geb. _________________________________ ■ GKV ■ PKV ■ Selbstzahler ■ Beihilfe Wunschtermin: ____________________________________________________ ■ Bitte kontaktieren Sie uns zunächst telefonisch Die E-Mail-Adresse ist für den XML-Versand von GKVPatienten zwingend erforderlich. Bitte ergänzen: Ansprechpartner: (möglichst Name des Behandlers) _________________________ 2 E-Mail-Adresse Unterlagen: Abdrücke: ■ OK Modelle: ■ OK Altgeräte: ■ OK ■ UK ■ UK ■ UK Individuelles Registrat: ■ Registrat der Lateralbewegung: ■ Orthopantomogramm: ■ Wachsbiss in Schlussbissstellung: ■ Konstruktionsbiss: ■ 3 Zahnstatus und anamnestische Angaben: 4 Schienenkonstruktion Modelle bitte: Sockeln ■ Duplizieren ■ Trimmen ■ Auf beiliegenden Modellen arbeiten ■ Nach beiliegenden Abdrücken arbeiten ■ Wenn vorhanden, alle Bänder, Brackets, Tubes etc. radieren ■ Wir bitten in nebenstehendes Zahnschema Besonderheiten zu markieren: Relevante weitere Angaben (eingeschränkte Mundatmung, Zunge, Zungenfunktion, etc.): Bitte fertigen Sie: Knirscherschiene / Retentionsschiene Standardknirscherschiene: ■ weich ■ hart Weichbleibende Knirscherschiene (Silikon).............. ■ Retentionsschiene.................................................. ■ Bitte fertigen Sie: Ortho-Sport-Mundschutzsystem Sportart: ____________________ ___________________________ ■Farbe*: ■ klar oder Nr. ■ (27 – 36) Professional II ■Farbe*: ■ klar oder Nr. ■ (27 – 36) Motiv*: ■ Nr. ■ (37 – 105) Name des Patienten einlegen ■ Professional III ■Farbe*: ■ klar oder Nr. ■ (27 – 36) Motiv*: ■ Nr. ■ (37 – 105) Name des Patienten einlegen ■ Professional I *Farb- und Motivwahl siehe Spangendesignkarte ■ Die Ausführung dieses Gerätes wird der Erfahrung der Laborleitung anvertraut. 5 Meine speziellen Gerätewünsche ■ Bitte senden Sie mir weitere dieser Auftragsformulare Frankfurt am Main: Vilbeler Landstr. 3-5, 60386 Frankfurt, Germany Telefon +49 69 94221-0 Telefax +49 69 94221-201 www.kfo-klee.de – [email protected] Potsdam: Potsdamer Str. 176, 14469 Potsdam, Germany Telefon +49 331 55070-0 Telefax +49 331 55070-21 Service-Line: 00800 kfo klee-0 00800 536 5533-0