82008 Unterhaching Landkreis München Inselkammerstraße 1 Tel + 49 89/61 20 88 05 Fax + 49 89/61 20 94 92 Notruf 0173/9 55 77 15 [email protected] Fachtierärztin für Geflügel, Wild-, Zier- und Zoovögel www.vogeltierarzt-reball.de PATIENTENANMELDUNG Herzlich Willkommen in der Tierärztlichen Fachpraxis Dr. med. vet. Heike Reball! Für die Anmeldung zur Konsultation benötigen wir einige Angaben. Diese Daten werden elektronisch gespeichert und unterliegen der tierärztlichen Schweigepflicht. wird vom Tierarzt ausgefüllt Angaben von o Patienteneigentümer o Urlaubsbetreuung Pat.-Nr.: o Finder Gewicht: Nachname.......................................................................................................... Vorname............................................... Geburtsdatum.......................................Straße, Hausnummer......................................................................................... Postleitzahl, Ort.................................................................................................. Land (wenn nicht D).............................. Telefon privat.........................................geschäftlich........................................... mobil..................................................... E-mail................................................................................................................. Telefax................................................... Angaben zum Patienten Tiername...............................................Tierart.................................................... Anzahl................................................... Lebensalter............................................Geschlecht............................................ ggf. Farbe............................................. Kennzeichnung o Ring o Mikrochip o Tätowierung o Sonstige o ohne Kennzeichnung Nummer................................................................................................................................................. Grund der Vorstellung...................................................................................................................................................... Überweisender Tierarzt/Tierärztin Name................................................................................................................. Telefon.................................................. Gewünschte Bezahlung* o Bar o EC-Karte o sonstiges *Die Bezahlung erfolgt unmittelbar im Anschluss an die Behandlung oder bei Abholung des Patienten nach stationärem Aufenthalt Fotos o Ich bin einverstanden, dass mein Tier bei ambulanten Besuchen und stationären Aufenthalten fotografiert und die Bilder auf www.vogeltierarzt-reball.de, in Praxispublikationen, Vorträgen und Fachzeitschriften veröffentlicht werden dürfen. Wie sind Sie auf die Tierärztliche Fachpraxis Dr. Reball aufmerksam geworden? o Empfehlung Tierarzt o Praxisschilder o Freunde, Bekannte, Kollegen o Zeitung, TV, Radio Datum, Unterschrift o Internet o Branchenbuch o Tierärztekammer o sonstiges....................................................................................................