Einzureichen bei Ihrer Personalabteilung vom 21. März bis 06. April 2016 1. Arbeitgeber Name des Arbeitgebers: Personalnummer: 2. Mitarbeiter Compagnie de Saint-Gobain · Krefelder Str. 195 · D-52070 Aachen 3. Kauf Ich möchte Saint-Gobain-Aktien zum Vorzugspreis erwerben. (Gesamtpreis maximal 25% des Jahresbruttoeinkommens 2015) 4. Depoteröffnung Voraussetzung für die Teilnahme am PEG 2016 ist die Eröffnung bzw. Führung eines Partnership Banking Einzeldepots bei der Deutschen Bank Privat- und Geschäftskunden AG. Falls Sie schon ein Depot bei der Deutschen Bank Privat- und Geschäftskunden AG besitzen. Depotnummer 5. Bezahlung a) Ich bin damit einverstanden, dass der Kaufpreis in einer Summe aus meiner Arbeitsvergütung im Juni 2016 einbehalten wird. b) Ich wünsche Ratenzahlung des Kaufpreises in drei gleichen Teilen aus meiner Arbeitsvergütung im Juni, Juli und August 2016. Achtung! Kaufpreis wird vom Gehaltskonto abgezogen. 6. Erklärung Ich erkläre hiermit, von Saint-Gobain über die Bedingungen der Zeichnung von Saint-Gobain-Aktien zum Vorzugspreis informiert worden zu sein. Ich erkläre mich mit den Bedingungen einverstanden. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine erworbenen Aktien während der Sperrfrist nur in einem Depot der Deutschen Bank Privat- und Geschäftskunden AG verwahrt werden. Ich bin mir bewusst, dass der Besitz von Aktien ein Risikokapital darstellt und der Wert von der Entwicklung des Aktienkurses abhängig ist. Die Annahme dieser verbindlichen Bestellung durch die Personalabteilung steht unter dem Vorbehalt des Vorliegens sämtlicher Teilnahmebedingungen am genannten Stichtag. Ich bin damit einverstanden, dass die vorstehenden persönlichen Daten von der Compagnie de Saint-Gobain, Amundi/Amundi TC und der Deutschen Bank gespeichert, übermittelt sowie im Rahmen der Abwicklung des Aktienkaufs genutzt werden. ______________________ __________________________________ Datum Unterschrift (Antragsteller) Bitte alle Angaben gut leserlich in Druckbuchstaben!