Auftragsformular Inman Aligner

AUFTRAGSFORMULAR
Zu den Bedingungen des neuesten Leistungsverzeichnisses
Praxisstempel
Praxis/
Patient:
Hier bitte unbedingt das Patienten-ID-Etikett aufkleben:
(Dieses Patienten-ID-Etikett dient der eindeutigen Auftragsverfolgung. Sie werden dann mit der
Rücksendung Ihres Erstauftrages eine genügend grosse Anzahl erhalten!)
Inman-Falldokumentations-Nr. __________________
(zu finden im IA Support-Forum)
Vorn. /Name d. Patienten ___________________________________________
Geb.-Datum _____________________________ Geschlecht:
Versicherungsstatus:
M■
W■
■ Bitte kontaktieren Sie uns zunächst telefonisch
Ansprechpartner: (möglichst Name des Behandlers)
__________________________________
PKV: ■ Selbstzahler: ■ Beihilfe: ■
Mitgelieferte Unterlagen:
Abdrücke: ■ OK
■ UK (Modelle werden extra berechnet)
■ OK
■ UK
■ Situationsbiss
Modelle:
Hier bitte REFERENZPUNKT des Referenzzahns
markieren und die Richtung der zu bewegenden
Zähne einzeichnen
Gewünschte Anfertigungszeit (ab Laboreingang)
14 Tage ■
10 Tage ■ (+ 25% des Laborauftragswertes)*
5 Tage ■ (+ 50% des Laborauftragswertes)*
Bitte Spacewize™ beilegen.
*Reparaturen, Retainer und Fallanalysen grundsätzlich ohne Zuschlag
Welche Zähne sollen bewegt werden?
R
L
12 11
21 22
42 41
31 32
3
■ kein Strippen
■ Minimal Strippen
■ Strippen wie erforderlich
Eckzähne können nur
durch Domino-Effekt nach
distal gekippt werden.
4
E-Mail ________________________________________________
OK ■
UK ■
Bei IA-Auftragserteilung und Rücksendung des 3D Ziel Set-up-Modells
wird dies anteilig mit dem IA verrechnet (3D-Modell bitte mitschicken).
OK ■
UK ■
OK ■
UK ■
Extra posteriorer Aufbiss (bei Tiefbiss)
OK ■
UK ■
Zuvor Frontdehnung über Apparatur mit Fächerdehnschraube
OK ■
Farbauswahl (Nr. aus Spangendesignkarte) OK Nr. _______ UK Nr. ________
Retainer (Neues Modell erforderlich)
Clear Aligner
OK ■ UK ■
(nach Inman Aligner folgend)
3
4
3
2
1 1 2
3
4
IPR-Stripps
Inman Aligner
■ Inman Aligner Standard
■ Inman Aligner mit Dehnschraube
1 2
4
Fallanalyse
■ Digitale Set-up-Analyse (Papierausdruck vorher/nachher) OK ■ UK ■
■ .stl Viewer Datei ■ Video Animation (Kosten s. Preisliste)
■ Zusätzlich 3D Ziel Set-up-Modell
2 1
Größe
Anzahl
Gelb 0,08 mm (extra-fein 15 μm)
Rot 0,10 mm (fein 30 μm)
Blau 0,13 mm (mittel 45 μm)
Grün 0,18 mm (grob 90 μm)
Bemerkungen:
■ Inman Aligner
Federnaustausch-Kit
■Patientenbroschüre
RetentionsschieneOK ■ UK ■
(herausnehmbar)
ABC-Konzept
Anzahl ____________ VPE
IA Twistflex mit Einsetzhilfe OK ■ UK ■
(festsitzend)
(25,- € / VPE: 25 Stück)
■ Neue IA-Auftragsformulare
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