団体信用生命保険事業加入申込書兼告知書兼口座振替申込書（H26.2

団体信用生命保険事業加入申込書
兼告知書兼口座振替申込書
（H26.2 改訂）
※貸付申込書の団体信用生命保険欄「加入」に○をつけた方は提出してください。
所属所名を記入
してください。
〔ギフ〕岐阜県市町村職員共済組合と記入。
＜26.2 改訂＞
銀行への届出印を
６枚すべてに押印
(鮮明に)してください。
必ず記入して
ください。
住所・電話番号・氏名・振替口座（右詰め）
を記入してください。
債務返済支援保険を適用・非適用のどちらかに必ず○をつけてください。
債務返済支援保険について適用・非適用のどちらかに必ず○をつけてください。
（注意：修学貸付の据置期間中は非適用のみです。
）
（注意：修学貸付の据置期間中は「非適用」になります。
）
健康状況について確認してください。
記載の病気等に該当する場合は、加入できません。
上から 4 枚を送付してください。5 枚目は所属所控え、6 枚目は本人控え。
貸－10

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