様式３ 自動車保有関係手続のワンストップサービス利用における 自動車重量税・自動車検査登録手数料 ダイレクト方式電子納付 解約・変更 届出書 （解約または変更のいずれかを〇で囲んでください。） 氏名（法人名及び代表者氏名） 平成 年 月 日 提出 印 国土交通省自動車局自動車情報課 あて 私（当社）は、自動車保有関係手続のワンストップサービス利用における自動車重量税及び自動車検査登録手数料ダイレク ト方式電子納付の届出事項について解約・変更したいので届け出ます。 取扱金融機関 御中 私（当社）は、自動車保有関係手続のワンストップサービス利用における自動車重量税及び自動車検査登録手数料ダイレク ト方式電子納付の届出事項について解約・変更したいので届け出ます。 １．指定預貯金口座等（解約される場合及び変更される場合共通の記入項目です。） （〒 － ） （金融機関お届け印） 電話 （ ） 住所 （所在地） 解 約 さ れ る 場 合 の 押 印 欄 （フリガナ） 氏名 法人名及び 代表者氏名 指定 金融機関 ゆうちょ 銀行 銀行・信用金庫 労働金庫・農協 信用組合・漁協 本店・支店 本所・支所 出張所 印影が不明瞭な場合には、 こちらにも押印して下さい。 口 座 番 号 預金種別 １．普通 ２．当座 ※ 記号番号 （記号に6桁目がある場合は、 ※欄にご記入ください） ２．変更内容（変更される項目のみ記入して下さい。なお、解約される場合には記入の必要はありません。） （金融機関お届け印） （フリガナ） 氏名 変 更 さ れ る 場 合 の 押 印 欄 法人名及び 代表者氏名 預金種別 指定 金融機関 ゆうちょ 銀行 国 土 交 通 省 整 理 欄 金 融 機 関 整 理 欄 口 座 番 号 １．普通 ２．当座 印影が不明瞭な場合には、 こちらにも押印して下さい。 ※ 記号番号 （記号に6桁目がある場合は、 ※欄にご記入ください） （不備事由） １ 金融機関番号エラー ２ 一括利用者ＩＤ等未登録 ３ 重複入力 入 力 訂正入力 送 付 印鑑照合 検 印 ４ 口座情報不完全 ５その他 変更前 （口座識別番号） 変更前 （認証番号） （不備返却事由） Ａ 印鑑相違 Ｂ 印鑑不鮮明 Ｃ 口座番号相違 Ｄ 口座該当なし Ｅ 名義人相違 （備考） 受 付 印 Ｆ 住所相違 Ｇ 支店名相違 Ｈ その他 変更後 （口座識別番号） 変更後 （認証番号） 登 録
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