いわき市連携シート（おくすり手帳版）
お名前：　介護度：　支援事業所：　様
いわき市連携シート（おくすり手帳版）
（記入： 年 月 日）
お名前：　（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
介護度：　Ｔｅｌ
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
支援事業所：　様
（記入： 年 月 日）
（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
Ｔｅｌ
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
利用者様の「おくすり手帳」の最新ページに貼って活用してください。
※枠線で切り取ると、ピッタリサイズ！

訪問リハビリテーション事業部（PDF） - 京都の御所南リハビリテーション

西東京市ふれあい収集申請書

疑義照会・後発医薬品 変更報告書