委 任 状
私 は 都 合 に よ り
を 代 理 人 と 定 め 下 記 の 所 在 の 建 築 物 に
つ い て 都 市 計 画 法 第 ５ ３ 条 第 １ 項 に
関 す る 許 可 申 請 の 手 続 を 委 任 す る 。
記
１ 建築物の敷地の位置
さいたま市 区
平成 年 月 日
住 所
氏 名
印