様式4（PDF：4KB）

様式４
肝炎ウイルス検査実施状況表（平成２８年度）
申込者
検査
（受診）
年月日
男女
市町村名
別
検査医療機関
生年月日
医療機関名
委託料支払額
紹介状
所在
（HBV＋HCV）（HBV＋HCV）
作成
市町村名 ①6,000円/ ②12,000円/ ③2,500円/
１検査
１検査
１回
10
検査結果
合計
Ｂ型肝炎ウイルス検
査「陽性」及びＣ型肝
Ｃ型肝炎ウイ炎ウイルス検査「現
ルス検査結果在、Ｃ型肝炎ウイルス
Ｂ型肝炎ウイ
（現在、Ｃ型肝に感染している可能
ルス検査結果
炎に感染して性が高い」と判定され
１陽性
いる可能性）た者に対する指導
２陰性
１高い
１当院で指導する
２低い
２他の医療機関を
紹介した
３その他

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