保護者記入例

保護者記入例
！裏面は市役所で記入しますので何も記入しないでください！
！領収書などをのりづけするだけにしてください！
振込先がゆうちょ銀行の場合は、振込
振込先の銀行番号・支
用の口座番号をご記入ください。
店番号は裏面の一覧表
でご確認ください
保護者様が園に提出し
記号・番号ではありませんので、ゆう
がにじむような印は不
た日をご記入ください
ちょ銀行の HP 等でご確認ください
可です
平成 27 年(2015 年)度
（様式第 1 号）
宛先
シャチハタ等、インク
豊中市補足給付補助金交付申込書
口座番号が５桁の場合
豊中市長
等、７桁に足りない場合
豊中市実費徴収にかかる補足給付補助金交付要綱第 7 条第 1 項の規定により、豊中市補足給付補助金につい
は、右詰めで左に０を記
て、次のとおり申込みます。
入してください。
補助金支給対象となった場合は、下記の指定口座に振り込むよう指定します。
なお、補助金交付に際し、市が施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定台帳、世帯の生活保護情報、税務
例）12345⇒0012345
情報、保育料等納付状況等を閲覧することを承諾します。
提出日平成２８年３月２５日
住所
〒５６１－８５０１豊中市中桜塚３－１－１
ふりがな
基
本
情
報
とよなか
じゅんぺい
豊中
順平
保護者名
とよなか
児童名
豊中
振
込
先
０
可能な限り日中に連絡がつく電話番号をご記入ください。
生年月日
はな
・２号・３号
●●●●
信用組合・労働金庫
普通口座
口座番号(右詰めで記入)
トヨナカ
平成●●年●●月●●日
保育園・幼稚園
認定こども園
１
●● こども園
４
●●●●
店番号
銀行・信用金庫・農協
１
口座名義(カタカナ)
０９０－●●●●－●●●●
はな
１号
銀行番号
０
電話番号
記名・押印にかえて署名でも可です。
ふりがな
認定号数
０
豊印
中
「ユ」と「コ」や「ン」
と「ソ」など見間違えや
すい文字は
判別できるようにご記入
ください
「゜（半濁点）」は
支店
００１
２
３
「゛（濁点）」や
歳児クラス
１字として
出張所
４
５
６
ご記入ください
７
姓と名の間は、
シ゛ユンヘ゜イ
１字あけてご記入く
対象児童の保護者名義の口座に限ります。
①副食材料費(対象:１号認定)
徴収月
徴収額（Ａ）
ださい
下記の欄にご記入いただくか、または各月の金額がわかる明細書を裏面にのりづけしてください。
徴収月
徴収額（Ａ）
徴収月
徴収額（Ａ）
徴収月
副食材料費は給食代
徴収額（Ａ）
４月
６０００円
７月
６０００円１０月
６０００円１月
６０００円
５月
６０００円
８月
０円１１月
６０００円２月
６０００円
６月
６０００円
９月
６０００円１２月
６０００円３月
Ａの合計額
６６０００円(Ｂ)
平成２８年３月２５日
に含まれていること
が多いので、正確な
金額は園に問い合わ
６０００円せてください。
副食材料費は上記、または別紙明細書のとおりであることを証明します。
施設・事業者
●●
●●
こども園
印
こども園
園の証明印が必要で
す。
②教材費・行事費など（対象:１・２・３号認定）
下記の欄にご記入いただくか、または各月の金額がわかる明細書やレシートを裏面にのりづけしてください。
徴収月
徴収額(Ｃ)
品目
徴収月徴収額(Ｃ)
品目
徴収月徴収額(Ｃ)
品目
裏面に領収書などを
のりづけしてくださ
４月
８５０円絵本代
７月
８５０円絵本代
１１月
８５０円絵本代
４月
５０００円用品代
８月
８５０円絵本代
１２月
８５０円絵本代
４月
２００００円
制服代
８月
１月
８５０円絵本代
領収書などがない場
５月
８５０円絵本代
９月
８５０円絵本代
２月
８５０円絵本代
合は覚えている範囲
５月
１０００円遠足代
１０月
８５０円絵本代
３月
８５０円絵本代
でご記入ください。
６月
８５０円絵本代
１０月
１０００円遠足代
月
Ｃの合計額
３９２００円(Ｄ)
２０００円宿泊保育費
円
い。
（平成 27 年度に限
る）
（H27（2015）．6月現在）
石橋
（旧泉州銀行）
【０５５４】
102
118
111
112
121
114
119
122
131
132
125
117
014
016
013
017
019
100
018
002
豊中
緑地公園
044
109
030
053
※H18.4.箕面駅前支店を移管
箕面（※）
南豊島
本店
服部穂積
庄内
櫻井谷
※ H19.4.中豊島支店を統合
小曽根（※）
麻田
緑地公園
桃山台
箕面駅前
箕面
南千里
蛍池
東豊中
吹田
※H26.2.10豊中南支店を統合
服部(※)
豊中
曽根
石橋
（旧関西さわやか銀行）豊中服部
（旧関西銀行）
104
102
211
126
123
116
113
124
※H24.6.25千里中央支店を統合
カ行関西アーバン銀行神崎川
【７０４１】
大阪北部
農業協同組合
【０１６１】
千里中央
庄内
北豊中
北千里
江坂
梅田
池田駅前
H22.5.1合併
065
017
115
101
店番号
※旧池田銀行本店営業部
池田営業部(※)
旭ヶ丘
（旧池田銀行）
池田泉州銀行
ア行尼崎信用金庫豊中島江
【１６８８】園田
支店名
マ行
ナ行
サ行
カ行
桜井谷
神崎川
江坂
上野
旭丘
三国
千里中央
十三江坂
支店名
梅田
本店
新生銀行
【０３９７】
【０２９４】
H24.4.1合併
（旧住友信託銀行）
（旧中央三井信託銀行）
(旧中央三井アセット信託銀行)
020
459
460
582
586
千里中央
阪急梅田
豊中
千里中央
大阪本店営業部
591
150
020
230
280
253
※ H17.3.庄内支店を統合
十三(※)
江坂
梅田
池田
吹田
三井住友信託銀行梅田
【０００１】
みずほ銀行
【２５４９】
596
595
770
400
036
※H18.9.庄内支店を統合
岡町（※）
豊中
【２９７８】
のぞみ信用組合
114
105
101
107
110
104
051
102
364
333
133
※H18.9.曽根出張所を統合
服部（※）
豊中
千里丘
本町
本店営業部
蛍池
梅田
服部
豊中
曽根
新千里南
近畿労働金庫吹田
【０１５９】
近畿大阪銀行
【１６４５】
023
017
003
115
117
066
108
113
103
111
店番号
※H27.1.19十三庄内支店を統合
(旧摂津水都信用金庫）庄内
（旧十三信用金庫）庄内西（※）
（旧水都信用金庫）
（旧摂津信用金庫）
北おおさか信用金庫
金融機関名
【銀　行　番　号】
マ行
池田
支店名
【０００５】
H18.1.1合併
（旧東京三菱銀行）
（旧UFJ銀行）
三菱東京UFJ銀行
【０００９】
融
153
195
127
店番号
193
710
101
168
356
198
134
949
167
506
751
556
422
154
111
759
192
189
185
790
044
040
074
578
005
067
520
068
822
083
218
240
577
千里中央支店
※　旧東京三菱銀行
千里中央駅前(※)
千里中央
吹田
新大阪駅前
新大阪
十三
大阪中央
大阪駅前
大阪営業部
江坂支店
※　旧東京三菱銀行
江坂駅前（※）
江坂
梅田新道
梅田
池田
箕面
南千里
東豊中出張所
阪急曽根
難波
豊中
園田
千里中央
吹田
新大阪
庄内
少路
十三
桜井出張所
川西
門真
大阪本店営業部
大阪中央
江坂
機
関
名
の
ア
イ
ウ
エ
オ
順
ラ行
ヤ行
マ行
【００１０】
（旧大和銀行）
（旧あさひ銀行）
りそな銀行
【９９００】
ゆうちょ銀行
【０５６２】
みなと銀行
【０００５】
H18.1.1合併
（旧東京三菱銀行）
（旧UFJ銀行）
三菱東京UFJ銀行
金融機関名
【銀　行　番　号】
593
432
店番号
824
058
145
040
033
箕面
三国
豊中服部
豊中
千里中央
千里北
千里
吹田
新大阪駅前
江坂
梅田北口
梅田
111
414
232
133
201
218
222
225
217
451
123
220
従来の記号番号は
ご使用になれません。
ゆうちょ銀行の
支店番号と口座番号は
インターネットの
ゆうちょ銀行の
ホームページ、または
ゆうちょ銀行の窓口で
ご確認下さい。
※ H16.10.三国支店を統合
梅田(※)
千里山
阪急梅田北
堂島
豊中庄内
豊中支店
（※）旧東京三菱銀行
豊中駅前（※）
豊中
支店名
同一金融機関名のアイウエオ順
金
※H17.7.梅田北口支店を統合
梅田(※)
三井住友銀行石橋出張所
金融機関名
【銀　行　番　号】
※インターネットをできる環境をお持ちの方は、パソコンで店番号をお調べいただき、それでも不明の場合のみ空欄にしてください。
＜この一覧表に振込を希望される金融機関・支店がなく、店番等が不明の場合は、申込書の番号記入欄は空欄のままで結構です。＞
金融機関名
【銀　行　番　号】
銀行など・店番号一覧表

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