平成 年 日( 月 西 一 泰 間診 ) No. 体温 : 生年 月 日 お名 前 性別 cm 体重 : 月 kg 日 歳 一 T ご住 所 年 男 女 ふ りがな 身長 : 電話 番号 携帯番号 ヽ1ノ はい いいえ はい いいえ ヽ1 1′ 療 内容 犬 る ヽ り ,台 症 な か ▼ ヽ / 観ハ 噸 ︲ < ●他の医療機関を受診されましたか ? ( ※お薬手帳やお薬情報をお持ちでしたらご提示下さい ●今までにおおきな病院や手術をしましたか ?_ 糖尿病 高脂血症 腎臓病 脳梗塞 肝臓病 心臓病 "o)tn 喘息 ヽ1 ノ 高 血圧 ( 膠原病 ●食 べ物 のアレルギ ー あり なし ( ●薬 のアレルギ ー あり なし ● lヶ 月以 内に海外渡航されましたか ? はぃ 国 ●女性 の方にお伺いします。現在妊娠されていますか ( はい 最終 月経 ぃぃぇ ) ( ぃいえ 月 日)
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