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セレクションインたじま
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ふりがな
性　別
氏　名
男　・　女
生年月日
昭和・平成
年
月
日生　（
歳）
〒
現　住　所
電話番号
（携帯番号）
〒
上記以外の連絡先
電話番号
大学院・大学・短大・高専　卒業（修了）　・　在学中　（　回生）
最終学歴
訓練校（能開校）・専修学校・各種学校　修了　・　在学中　（　年生）
学　校　名
学　部
〔履修科目〕
希望職種
普通免許　有　（　AT限定　有　・　無　）　・　無
資格・免許
職
歴
区分　職員記入欄
○　平成２９年３月、卒業見込み
○　既卒　平成　年３月卒業
市町別
○　Ｕターン希望
○　豊岡　○　養父　○　朝来
○　香美　○　新温泉　○　その他　（　）
※記入内容は『セレクションインたじま』及びハローワークの就職支援以外の目的で使用することはありません。
※『セレクションインたじま』で就職又は内定された場合は、この受付票をもとに求職登録し、ハローワークによる就職となります。

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