ひろしま 中華そば F A X 注文書 ご注文日 FAX:082-233-0710 月 日 送信枚数 枚目/ 枚中 FAX送信方向 お客様情報 フリガナ お名前 電話番号 FAX番号 TEL FAX フリガナ ご住所 〒 決済方法 メールアドレス 銀行振込 代金引換 いずれかに○をしてください 配送先情報(※上記お客様情報と異なる場合にのみご記入ください) お名前 フリガナ 電話番号 FAX番号 TEL FAX フリガナ ご住所 〒 商品名 ひろしま中華そば 2食 ひろしま中華そば 2食叉焼入 ひろしま中華そば 3食 ひろしま中華そば 3食叉焼入 ひろしま中華そば 4食 ひろしま中華そば 4食叉焼入 ひろしま中華そば 5食 ひろしま中華そば 5食叉焼入 ひろしま中華そば 6食 ひろしま中華そば 6食叉焼入 単価(税込) 個数 金額小計 ¥460 ¥560 ¥690 ¥840 ¥900 ¥1,100 ¥1,050 ¥1,300 ¥1,250 ¥1,550 配送料 (※下記配送表をご参照下さい) 代引手数料(※銀行振込の場合はご記入しないで下さい) 総合計金額 銀行振込の場合はこちらへ→ 振込口座 : もみじ銀行 舟入支店 普通 1193997 口座名 : 有限会社 原田製麺 代表取締役 原田浩二 配送表 地域 北海道 東北 関東 信越 北陸 中部 関西 中国 四国 九州 沖縄 都道府県 北海道 青森 秋田 岩手 宮城 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 山梨 長野 新潟 富山 石川 福井 静岡 愛知 岐阜 三重 京都 滋賀 奈良 和歌山 大坂 兵庫 岡山 広島 山口 鳥取 島根 香川 徳島 高知 愛媛 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 料金 ¥1,100 ¥900 代引手数料 ¥800 ¥690 ¥630 ¥610 ¥700 ¥630 ¥1,050 この度はご注文、誠にありがとうございました。 広島県広島市中区江波栄町1-16 TEL&FAX082-233-0710 一律 315円 ※銀行振込の場合は 必要ありません
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