（一財）東京都スキー連盟 御中
ＴＣＭ欠席・大会欠場届
① 大会に出場するがＴＣＭに欠席する場合
② エントリーしたが、大会に欠場する場合
＊該当する方を〇で囲む
大会名：
１）
都道府県名（所属）：
２）
出場クラス
３）
競技者Ｎｏ・氏名・性別 ：
４）
ＴＣＭを欠席して大会に出場する日程と種目
５）
大会に欠場する日程と種目
：
＜注意事項＞
①の場合、ドローの対象となりスタートリストに記載されます。
当日ＤＳとなる場合は「欠場理由書」が必要になります。
②の場合、ドローの対象からドロップされスタートリストには記載されません。
年
チームキャプテン氏名（サイン）：
携帯Ｎｏ（必須）
月
日

日本スポーツマスターズ2015

チャレンジ元気塾 - 福島県テニス協会

指名停止等措置状況調書