届出日　年　月　日
管理組合理事長殿
（届出者）
新組合員氏名
㊞
旧組合員氏名
㊞
管理組合加入ならびに資格喪失届
管理組合の規定に基づき、下記の通り届出するとともに、当該管理規約の各条項を遵守致します。
物件名
部屋番号（　氏
新 名
組
合 現
員 住
所 ＴＥＬ　（　）
新
住
所 ＴＥＬ　（　）
氏
旧 名
組
合 現
員 住
所 ＴＥＬ　（　）
新
住
所 ＴＥＬ　（　）
号室）
所有権移転日　平成　年　月　日　入居予定日　平成　年　月　日
区分所有者が法人の場合
担 氏　名　職　名
当
者 連絡先　ＴＥＬ
※　新組合員の管理費等の負担開始は（　）月分より
※　賃貸される場合の仲介業者（　）　℡　◎区分所有者以外の方が入居する場合は「第三者使用に関する届出」を提出のこと。
◎新区分所有者（新組合員）は管理費等の支払いの為自動振替用紙を提出すること。

組 合 員 資 格 得 喪 通 知 書 証 明 書

平成27年度全国健康保険協会保険料率