事業者番号 27 対象住宅 戸(1) 申請番号 001 別紙６(2) ※事業者番号は支援室で記入するので空欄としてください 交付申請建物別概要書（２） 特定性能向上リフォーム工事の内容 番 号 性 能 リフォーム工事個所 項 目 1 ① 土台 防腐・防蟻処理 K3相当以上の防腐防蟻処理 防腐防蟻処理施工証明書 平面図・矩形図 3,5 1 2 ① 浴室 浴室ユニットバス化 JIS規格A4416に規定 ユニットバスカタログ 平面図・仕上表・仕様書 1,3,4 5 3 ③ 開口部 サッシ交換 全居室窓を複層ガラス窓に交換 開口部一定の断熱措置 矩形図・仕上表・仕様書 温熱計算書 3,4,5 6 4 ③ 高効率化等設備 ヒートポンプ給湯器 高効率給湯器の設置 ヒートポンプ給湯器カタロ グ 平面図・仕上表・仕様書 1,3,4 5 リフォーム工事内容 （仕様、工事の方法を記載） リフォーム工事が 性能の向上となる理由 確認資料 図面名 性能向上が確認できる資料 図面NO. 工事費の 内訳書 記載頁 補助対象とするリフォーム工事のうち、該当する 以下の性能項目の番号を入力してください。 ①.構造躯体等の劣化対策 ②.耐震性 ③.省エネルギー性能 ④.維持管理・更新の容易性 ⑤.高齢者対策 ⑥.可変性 リフォーム工事内容、特定性能向上（A基準 以上）となる理由、性能向上が確認できる資 料等について記入してください。 工事内容、補助対象事 業費の確認を行なった 資料について記入して ください。 また、資料の該当箇所 にはマーキング等を行 なってください。 その他性能向上リフォーム工事の内容 番号 5 リフォーム工事個所 リフォーム工事内容 （仕様、工事の方法を記載） リフォーム工事が 性能の向上となる理由 確認資料 性能向上が確認できる資料 図面名 図面NO. 工事費の 内訳書 記載頁 浴室 高断熱浴槽の設置 JIS規格A5532に規定 ﾕﾆｯﾄﾊﾞｽｶﾀﾛｸﾞ・仕様書 1,3,4 5 6 トイレ 節水型トイレの設置 JIS規格A5207に規定 節水型ﾄｲﾚｶﾀﾛｸﾞ・仕様書 1,3,4 7 7 外壁 インスペクションにより認められたクラック及び欠損部補修外壁の補修 矩形図・仕上表・仕様書 3,4,5 2 リフォーム工事内容、性能向上となる理由、 性能向上が確認できる資料等について記入し てください。 工事内容、補助対象事 業費の確認を行なった 資料について記入して ください。 また、資料の該当箇所 にはマーキング等を行 なってください。 （注意事項） １．「性能向上が確認できる資料」は、提出していただくことがあります。資料は必ず保管して置いてください。 ２．リフォーム工事個所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載したリフォーム工事の箇所が特定できるよう明確にして ください。 （注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 【H27】長期優良住宅化リフォーム推進事業 交付申請建物別概要書
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