重度訪問介護養成研修受講申込書

FAX申込の場合　075-646-2416
重度訪問介護養成研修　受講申込書
記入日　平成　年　月　日
ふりがな
性別
氏名
生年月日
昭和・平成　年　月　日
住所
〒
-
都・道
府・県
連絡先
自宅
（　）
携帯
（　）
＠
メ－ルアドレス
推薦事業所がある場合
所属事業所・学校
該当の場合○をして下さい
学生　（初日に学生証をご提示下さい。）
電話　（　）
3日目の実習希望日に、○印を付けて下さい。
10月24日(土)・10月25日(日)
※ご希望に沿えるよう調整を行いますが、万が一集中した場合は、電話等で
ご相談させて頂きますので、あらかじめご了承下さい。
同意書
受講中万が一事故に備え、当法人で傷害総合保険に加入致します。
加入に当たり個人情報提供に同意します。※自己負担はありません。
氏名
㊞
どちらかに○印を付けて下さい。
この研修を終了後、居宅介護支援事業所なごみで、従事(バイト含)を希望　する・しない
問合せ先
特定非営利活動法人なごみ内重度訪問介護研修委員会
〒612-8412
京都市伏見区竹田中川原町454番地
TEL075-645-3539 FAX075-646-2416
研修場所
特定非営利活動法人なごみらいふふぃーるど753 2階研修室
〒612-8419　京都市伏見区竹田北三ツ杭町17番地

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