平成 年第 号 和解のあっせん申立書 熊本県 熊本県弁護士会紛争解決センター 御中 申 私は、申立ての趣旨及び理由に記載した紛争について、貴センター規定及 び同手続規則による解決を求めます。 申立年月日 平成 年 月 日 住所 〒 立 氏名（会社名・代表者名） （印） 人 代 T E L（ 携帯電話（ 住所 ） ） 〒 理 氏名（会社名・代表者名） （印） 人 相 T E L（ 携帯電話（ 住所 ） ） 〒 手 氏名（会社名・代表者名） 氏名（会社名・代表者名） 方 添 付 書 類 T E L（ 携帯電話（ □ □ □ □ □ ） ） 弁護士の紹介状 法人の場合は 法人の場合は代表者の資格証明書 代表者の資格証明書 代理人を選任する場合は委任状 代理人を選任する場合は委任状 証拠書類の写し 証拠書類の写し その他（ ） ①和解あっせん手続開始に際し、相手方に内容を知らせるために本申立書及び証拠書類 和解あっせん手続開始に際し、相手方に内容を知らせるために本申立書及び証拠書類の写し 及び証拠書類の写し を相手方に送付しますので、ご了承下さい。 相手方に送付しますので、ご了承下さい。 ②本申立書記載の個人情報は、 ②本申立書記載の個人情報は、和解あっせん制度の改善のために匿名で利用することがありま す。 ③当センターは、①及び②の目的以外には個人情報を利用しません。 申立の趣旨（あなたの求める結論） 申立の理由（紛争の内容・要点） （用紙が足りない場合は適宜追加して下さい。）
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