インフ エンザ予防接種 予診票 フ 生 氏 月日 昭和 名 月 日 満 才 成 性 男 住所：〒 女 本日 体温 . ℃ 自宅電話番号： 会社名： 会社電話番号： 携帯電話： 質 問 事 項 インフ エンザ 予防接種 受けた あ 以前 B ッ 外来 受診 た あ インフ エンザ予防接種 い 明文 紙 心臓病 腎臓病 肝臓病 血液疾患 疾患 持 い 診察治療 受け い 場合 病名 書 い 病名 過去 ケイ ン た あ 最近1 月以内 病気 た 病名： 1 月以内 他 予防接種 受け た 予防接種名 薬品 皮膚 発疹や 出た た あ ワト 肉や卵 対 ア あ 予防接種 受け 具合 悪く た あ 予防接種名 インフ エンザワ チン接種 い 質問 あ 質問内容： 以 接種当日 記入 い 今日 全身倦怠感 発熱 痢 体 具合 悪い あ そ 症状 書 い 症状： 女性 方へ：現在妊娠 可能性 あ 私 インフ エンザワ チン接種 2015 月 日 医師 定 回答欄 い いいえ い いいえ い いいえ い いいえ た い い いいえ いいえ い いいえ い い い いいえ いいえ いいえ い いいえ い いいえ い いいえ あ 希望 署名 ＜接種可 接種不可 不可理 ： 医師署名： 又 記名押印 ワ メ チンメ 名 名 ット番号 辺 菱製薬 インフ エンザＨ 接種日時：2015 医療法人財団医親会 ワ チン。4価ワ チン 0.5ml 月 日 am. pm. 説 左 右 腕部皮 ッ Tごl説 06-6941-8693 ンフ エン ワ チン 接種 ンフ エン 予防接種 実施 予診票 出来 詳 当 記入 受 い 方 健康状態 把握 必要 あ い ［ワ チン 効果 副反応］ 副反応］ 予防接種 ンフ エン 発病 阻止 ンフ エン 合併症や死亡 予防 期待 一方 副反応 一般的 軽微 注射部位 赤 腫 硬 熱 痛 水疱 あ 通常 ～ 日 消失 蜂巣炎 至 症例 報告 あ 発熱 悪寒 頭痛 怠感 一過性 意識消失 い ン 節腫脹 嘔吐 嘔気 腹痛 痢 食欲 減退 関節痛 筋肉痛 咳嗽 動悸 起 あ 通常 ～ 日 消失 過敏症 発 湿 紅斑 多形紅斑 起 他 顔面神経麻痺 麻痺 梢性 ュ チ 失神 血管迷走神経反応 感 ぶ う膜炎 あ わ あ 強い卵 あ 方 重篤 副反応 生 可能性 あ 必 医師 申 出 い 非常 次 う 副反応 起 あ ョッ フ 呼 吸困難 急性散在性脳脊髄炎 接種後数日 週間以内 発熱 頭痛 い 運動 害 意識 害 ン 症候群 両手足 歩行 害 い 熱性 い 含 肝機能 害 黄疸 喘息発作 血 板減少性紫斑病 血 板減少 血管炎 性紫斑病 性肉芽腫性血管炎 白血球破砕性血管炎等 間質性肺炎 脳炎 脳 症 脊髄炎 ( 皮膚粘膜眼症候群 Ｓ ｅｖｅ －Ｊ ｈ 症候群 ネフ ゼ症候群 う 症状 認 疑わ 場合 医師 申 出 い 健康被害 入院 必要 程度 疾病や 害 生 場合 い 健康被害 受 人又 家族 独立行政法人 医薬品医療 機器総合機構法 基 い 救済手続 行う ［予防接種 受 い人 い人］ 1. 明 発熱 あ 人 . ℃以 人 2. 重篤 急性疾患 い 明 人 3. 過去 ンフ エン ワ チン 接種 受 フ 他 原因 フ 起 人 接種 受 い 4. 他 医師 予防接種 受 適当 判断 人 起 前 医師 ［予防接種 受 医師 相談 い人 い人］ 1. 心臓病 腎臓病 肝臓病や血液 病気 人 2. 発育 遅 医師 保健師 指 受 い 人 3. 症状 出 思わ 人 4. 予防接種 受 日以内 発熱 人及 発 常 人 5. 薬 投 又 食事 鶏卵 鶏肉 皮膚 発 体 異常 6. 今 い 起 あ 人 7. 過去 人や近親者 検査 免疫状態 異常 指摘 あ 人 8. 妊娠 い 人 9. 間質性肺炎 気管支喘息 呼吸器系疾患 あ 人 あ 人 過去 旨 伝え 判断 仰い 疑う異 あ 人 ［ワ チン チン接種後 接種後 注意］ 注意］ 1. ンフ エン ワ チン 受 あ 分間 急 副反応 起 あ 医療機関 い 様子 観察 医師 連絡 う う 2. 接種部位 清潔 保 う 接種当日 入浴 差 支えあ 接種部位 や う 3. 接種当日 い 通 生活 う 激 い運動や大量 飲酒 避 う 4. 万一 高熱や い 等 異常 症状 場合 や 医師 診察 受 い
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