MS共済会申込書(PDF:52KB)

■ソーラーカーレース鈴鹿2015 MS共済会申込書・ピット要員登録申請書
私達は、本大会に出場するにあたり、「特別規則書」に定められたMS共済会加入を申請いたします。
提出期限:2015年7月1日(水)必着
●チーム名
●参加クラス
※チームメンバーはエントラント、ドライバーを含め最大8名までとします。
※ ドライバーはピット責任者を兼ねることはできません。
※エントラントとドライバーは印鑑が必要です。ピット要員は、印鑑は必要ありません。
( )内には、エントラントはE、第1ドライバーはD1、第2ドライバーはD2、第3ドライバーはD3、
ピット責任者はPO、ピット要員はP をご記入下さい。
(
)
フリガナ
氏 名
印
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
(
)
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
フリガナ
氏 名
印
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
(
)
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
フリガナ
氏 名
印
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
(
)
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
フリガナ
氏 名
印
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
(
)
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
フリガナ
氏 名
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
(
)
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
フリガナ
氏 名
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
(
)
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
フリガナ
氏 名
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
(
)
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
フリガナ
氏 名
住所 〒
[2015年度有効のMS共済会に加入済みの場合]
SMSC・TRMC-Sライセンス No.
*エントラントがドライバーを兼任する場合、ドライバー分の7,000円のみとなります。
区 分
□4時間耐久
□5時間耐久
参加料
36,000円
38,100円
30,900円
□学生チーム
合 計
\
ドライバー
エントラント&ピット要員
7,000円× 人
500円× 人
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¥
合計
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\
チーム入金額
過不足金
¥
入金日
MS共済会費小計
\
月
日
□過不足あり □連絡 □返金・徴収
[事務局最終確認印]