MS共済会申込書（PDF：52KB）

■ソーラーカーレース鈴鹿2015　ＭＳ共済会申込書・ピット要員登録申請書
私達は、本大会に出場するにあたり、「特別規則書」に定められたＭＳ共済会加入を申請いたします。
提出期限：2015年7月1日（水）必着
●チーム名
●参加クラス
※チームメンバーはエントラント、ドライバーを含め最大8名までとします。
※ ドライバーはピット責任者を兼ねることはできません。
※エントラントとドライバーは印鑑が必要です。ピット要員は、印鑑は必要ありません。
(　)内には、エントラントはE、第１ドライバーはD1、第２ドライバーはD2、第３ドライバーはD3、
ピット責任者はPO、ピット要員はP　をご記入下さい。
（
）
フリガナ
氏　名
印
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
（
）
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
フリガナ
氏　名
印
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
（
）
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
フリガナ
氏　名
印
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
（
）
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
フリガナ
氏　名
印
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
（
）
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
フリガナ
氏　名
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
（
）
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
フリガナ
氏　名
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
（
）
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
フリガナ
氏　名
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
（
）
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
フリガナ
氏　名
住所　〒
[2015年度有効のＭＳ共済会に加入済みの場合]
SMSC･TRMC-Sライセンス　Ｎｏ．
*エントラントがドライバーを兼任する場合、ドライバー分の7,000円のみとなります。
区　分
□4時間耐久
□5時間耐久
参加料
36,000円
38,100円
30,900円
□学生チーム
合　計
\
ドライバー
ｴﾝﾄﾗﾝﾄ&ﾋﾟｯﾄ要員
7,000円×　人
500円×　人
\
￥
合計
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\
チーム入金額
過不足金
￥
入金日
MS共済会費小計
\
月
日
□過不足あり　□連絡　□返金・徴収
[事務局最終確認印]

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