【 外貨パック申込書 】 送付用 株式会社大黒屋 商品センター御中 下記の通り、外貨パックを申し込みます （太枠内をご記入ください） 大黒屋記入欄 商品名 申 $100パック 込 内 $300パック 訳 $500パック 個数 レート 金額 ご使用の振り込み方法に印をつけてください ※電信でお振込みください ※振込手数料はお客様負担となります □ 銀行振り込み みずほ銀行 八重洲口支店 (普)2131459 ｶ)ﾀﾞｲｺｸﾔ ｼﾖｳﾋﾝｾﾝﾀｰ $1000パック 500ユーロパック チョイスパック オーストラリアドル イギリスポンド カナダドル □ 郵便振替 （記号）10110 (番号）69817971 200ユーロパック ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲｺｸﾔｼｮｳﾋﾝｾﾝﾀｰ (相当額） チョイスパックのみ チョイスパックのみ チョイスパックのみ １００人民元紙幣 10000 韓国ウォン紙幣 送料 ※チョイスパックはお客様のご要望に応じて一つ の国の紙幣を詰め合わせます。 （一つの国の通貨をご選択下さい。 人民元、韓国ウォンは単一紙幣単位での販売です ので対象外となります） 個数欄に詰め合わせる合計額を100通貨単位で記 入の上、コメント欄に詰め合わせる紙幣の種類・枚 数をご記入ください 一律400円 振込金額 住所 （〒 － ） お 氏名 客 様 電話番号 情 メールアドレス 報 フリガナ（必ずご記入ください） FAX 備考・コメント 株式会社 大黒屋 〒103-0028 東京都中央区八重洲 1-7-20 八重洲口会館8Ｆ TEL 03-3275-1991 FAX 03-3275-2049 【 外貨パック申込書 】 株式会社大黒屋 商品センター御中 記入例 下記の通り、外貨パックを申し込みます （太枠内をご記入ください） 大黒屋記入欄 商品名 申 込 $100パック 内 $300パック 訳 $500パック 個数 レート 金額 ご使用の振り込み方法に印をつけてください ※電信でお振込みください ※振込手数料はお客様負担となります □ 銀行振り込み みずほ銀行 八重洲口支店 (普)2131459 ｶ)ﾀﾞｲｺｸﾔ ｼﾖｳﾋﾝｾﾝﾀｰ $1000パック 500ユーロパック チョイスパック ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲｺｸﾔｼｮｳﾋﾝｾﾝﾀｰ ２００ ユーロ (相当額） オーストラリアドル チョイスパックのみ イギリスポンド チョイスパックのみ チョイスパックのみ カナダドル □ 郵便振替 （記号）10110 (番号）69817971 200ユーロパック １００人民元紙幣 ※チョイスパックはお客様のご要望に応じて紙幣を 詰め合わせます。 （一つの国の通貨をご選択下さい。 人民元、韓国ウォンは単一紙幣単位での販売です ので対象外となります） 個数欄に詰め合わせる合計額を100通貨単位で記 入の上、コメント欄に詰め合わせる紙幣の種類・枚 数をご記入ください 10000 韓国ウォン紙幣 送料 一律400円 振込金額 お 客 様 情 報 0028 103 住所 （〒 － ） 東京都 中央区 八重洲 １－７－２０ 八重洲口会館8F 氏名 フリガナ（必ずご記入ください） ダイコク タロウ 大黒 太郎 FAX 電話番号 03-3275-1991 03-3275-2049 メールアドレス [email protected] 備考・コメント チョイスパックは５0ユーロ2枚と10ユーロ10枚 株式会社 大黒屋 〒103-0028 東京都中央区八重洲 1-7-20 八重洲口会館8Ｆ TEL 03-3275-1991 FAX 03-3275-2049
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