夏季期間・年末年始抽選用 「保養所申込・利用書」 デパート健康保険組合 健 保 組 合 名 住所 事 業 勤 務 記 号 所 名 先 ・ TEL 番 号 利 用 代 表 者 名 氏名 殿 代表者TEL(携帯等） ↑ご自宅等、ご希望の利用書送付先をご記入下さい 第１希望 第2希望 第3希望 □ 箱根 仙緑苑 □ 箱根 仙緑苑 □ 箱根 仙緑苑 □ 鬼怒川 せせらぎ荘 □ 鬼怒川 せせらぎ荘 □ 鬼怒川 せせらぎ荘 □ バーデンパレス草津 □ バーデンパレス草津 □ バーデンパレス草津 月 日（ 曜日）～ 泊 名 月 日（ 曜日）～ 泊 名 月 日（ 曜日）～ 泊 名 ※夏季期間（7/18～8/31）および年末年始（12/29～1/3）専用の申込書です ※応募締切日は夏季期間は5/15（金）、年末年始は10/16（金）組合必着（FAXか郵送にて） 保険証 番号 記号 利用者氏名 年 齢 性 別 区分 組合使用欄 大人・幼児 食事 内訳 大人・幼児 1日目 大人・幼児 2日目 大人・幼児 3日目 幼児は3～6歳 仙緑苑・せせらぎ荘のみ 朝食 夕食 人分 人分 人分 人分 大人・幼児 15時～18時までの到着 大人・幼児 予定時刻をご記入下さい↓↓ 大人・幼児 時頃 到着予定 連絡事項 大人・幼児 組合使用欄 抽選結果（組合使用欄） □ 箱根 利用 仙緑苑 □ 鬼怒川 せせらぎ荘 □ バーデンパレス草津 平成 年 月 日（ ）から 人 名 泊 日 期間 平成 年 月 日（ ）まで ＊抽選結果は利用書の発送をもって発表と代えさせていただきます。 ＊一施設2泊3日宿泊を限度といたします。 ＊予約内容の変更等は当組合に必ず電話でご連絡下さい。 ＊キャンセル料は利用の2日前から全額かかります。 ＊この申込書は保養所利用を確認するため以外には使用致しません。 デパート健康保険組合 保養所受付係 TEL 03-3279-5953 FAX 03-3246-1558 数 組合承認印欄 （組合承認印なきもの無効） 受付 － 発行
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