被扶養者取消申請書 所 下記のとおり申請します。 地 印 下記の申請は事実と相違 ないものと認めます。 日本私立学校振興・共済事業団理事長 殿 21170 在 代表者証明印欄 学 校 法 人 等 名 平成 年 月 日 1 郵便番号 〔 − 〕 学校法人等 平成 年 月 日 加 入 者 番 号 県コード 学種 学 校 番 号 個 人 番 号 代 表 者 名 番 号 事務連絡先電話番号 市外局番 局番 （ ） （必ず記入してください） 加 入 者 氏 名 生 年 月 日 39 11 印 1 2 3 4 明 大 昭 平 年 担当者 氏 名 加入者被扶養者証の添付 月 日 1.有 （ 枚） 2.後日返納（ 枚） 〔 被扶養者欄 〕 46 配 ０１ 被 扶 養 者 氏 名 続 柄 名 称 ※コード 生 年 月 日 年 月 日 55 57 ※取消年月日 日 65 年 4 ※事業団記入欄 職権 内発 遡及 日 72 月 73 74 平 明 大 昭 平 者 1 2 3 4 平 偶 48 被扶養者の要件を欠くに至った理由及び年月日 理 由 年 月 日 58 年 月 1.就職 2.収入増 3.雇用保険受給 4 4.離婚 5 .死亡 6.その他（ ） 基 礎 年 金 番 号 1.有 2.無 ０１ 続 柄 名 称 ※コード 生 年 月 日 48 年 月 日 年 月 日 55 57 日 65 年 4 日 72 月 73 74 ※取消年月日 日 65 4 年 月 ※事業団記入欄 職権 内発 遡及 日 72 73 74 平 明 大 昭 平 平 1 2 3 4 57 続 柄 名 称 ※コード 生 年 月 日 48 55 ※事業団記入欄 職権 内発 遡及 被 扶 養 者 氏 名 明 大 昭 平 ※取消年月日 平 1 2 3 4 被扶養者の要件を欠くに至った理由及び年月日 理 由 年 月 日 58 年 月 1.就職 2.収入増 3.雇用保険受給 4 4.離婚 5 .死亡 6.その他（ ） 被扶養者の要件を欠くに至った理由及び年月日 理 由 年 月 日 58 年 月 1.就職 2.収入増 3.雇用保険受給 4 4.離婚 5 .死亡 6.その他（ ） ０１ 被 扶 養 者 氏 名 平 46 子・父母等その他家族 46 1 ．※欄は記入しないでください。 2 ．この申請書には、加入者被扶養者証を添付してください。 3 ．加入者被扶養者証を滅失等により返納できない場合は、別途「加入者証等返納不能届書」を添付してください。 4 ．任意継続加入者の方は、 「学校法人等所在地」欄に住所を、 「代表者名・証明印」欄にご本人の署名・捺印をしてください。 私学事業団受付印 Ｈ27.10 11070
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