第３５回大分国際車いすマラソン大会参加申込書第３５回大分国際車いすマラソン大会会長殿平成27年　月　日私は、第35回大分国際車いすマラソン大会に下記のとおり申し込みます。氏　名出場区分に○ 姓ローマ字 ※太枠内は申込者が記入又は入力のこと。出場区分名マラソン (顔写真貼付) ハーフマラソンタテ4cm ヨコ3cm 日本パラ陸上競技連盟への登録登録番号 IPC Athletics 団体登録　・　個人登録　・　未登録 No. 選手登録番号(SDMS) 生年月日住所ＳＨ (〒年月 -　日生性別歳男女 (3ヶ月以内) 都道府県 ) 携帯電話 TEL Eメール TEL 勤務先可ﾏｽｺﾐ等から取材の要請があった場合連絡先を教えてよいですか？到着予定日出発予定日月　日（）配宿希望過去に本大会（大分国際）で完走不可したことがありますか？交通手段月　日（） 11/6(金) 自動車無バ　ス列　車航空機ある場合(最近の大会から) 11/7(土) コース下見第　回、第　回、第回参加・不参加その他(具体的に) 生活用車いす(折りたたみ) (○印) 可能　・　不可能 11/8(日) 付添者を含めて希望の部屋数 (必要な日に○印) 付添者有シングル室事務局の送迎付添ボランティアツイン室要　・　不要要　・　不要氏男氏男交歓の夕べ（参加費無料） (一緒に宿泊) 名女名女参加（　人）　・　不参加マラソン過去２年の最高記録ハーフマラソン時間　分　秒大会平成年　月　日時間　分　秒大会平成年　月　日Ａ基礎情報Ｂ検査測定受障原因ＳＨ受障年月日年月日肩関節傷病名 [脊髄損傷] 肘関節頸胸腰第髄以下前　腕完全麻痺痙直性強不完全 [ポリオ] 脊柱の変形 [切断] [脳原性] 麻痺状態中弱有　・　無手関節手　指母　指痙直性アテトーゼ型その他麻痺部位四肢麻痺 [ その他の機能障がい ] 両下肢麻痺計股関節膝関節足関節 [ 座位バランス ] 有　・　無計私は、別紙に記載された「参加申込みに際しての同意事項」を読んだ上でその内容に同意します。氏名㊞屈　曲伸　展外　転内　転外　旋内　旋屈　曲伸　展回　外回　内屈　曲伸　展 MP屈曲 MP伸展外　転内　転対　立伸　展上　肢屈　曲伸　展外　転内　転屈　曲伸　展背　屈底　屈内返し外返し下　肢 MMT L Ｒ ROM L R Ｃクラス情報（自己申告） ※○印で記入又は入力のこと。取得団体 IPC Athletics 日本パラ陸上競技連盟未取得申告クラス　※クラス未取得者は別表を参考に記入すること。 T51 T52 T53/54 T33 T34 ※申込締切り※ ８月３１日(月) (当日の消印有効) ※以下、事務局記入欄マラソンクラス認定ハーフマラソンナンバーカード＜申込先＞〒870-8501　大分市大手町3丁目1番1号　大分県障がい者体育協会 Tel：097-533-6006 E-mail：[email protected] ※左記の同意がない場合は申込みを受理できません。メールで申し込む場合、後日確認のメールを送付します。