「お寺で断食道場」申込書
Fax
03-3321-9380
( 本應寺 )
氏名：
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住所：
電話：
携帯：
生年月日： 昭和・平成　年　月　日
個室（参加費 30,000 円）を希望する方はチェックを付けて下さい： □希望する
なお、部屋数に限りがありますので、満室の場合はご了承下さい。
※注意：電話または FAX にての受付後、お寺よりお送りする書類に記載された振込先への
参加費振込をもって申し込み完了といたします。なお、お振込の際の控えをもって領収書と
させていただいます。
●　現在の健康状態はどうですか？
●　参加について疑問・質問・相談がありましたらお書きください
至 永福町駅
浄土宗 弥勒山和合院
本應寺
消防署
〒168-0064 東京都杉並区永福１­７­２
tel:03-3321-7860 fax:03-3321-9380
web：http://www.honnouji.com
京王線・下高井戸駅北口下車 徒歩５分
公園
本應寺
下高井戸駅入口交差点
サンクス
西友
八百屋
商店街
京王線・下高井戸駅北口
甲州街道
至 新宿