所得・納税・課税・営業証明交付申請書 平成 せ た な 町 長 年 月 委 日 様 せ た な 町 長 所 住 氏 名 所 氏 名 申請者（窓口にこられた方） ㊞ ※本人が申請する場合は記入不要です。 委 所 氏 名 ㊞ 併せて証明書が必要な同居親族の氏名を書いてください。 氏 名 氏 名 使用目的 □融資申込 □保証人 □扶養認定 □公的年金受給 □公的医療扶助 □町有住宅 □指名願 □学校関係 □児童手当 □児童扶養手当 □その他（ ） 必要な証明の種類など 証 明 種 類 証明項目（税目） 年 度 通数 □所得証明 （所得金額のみ） 平成 年 □町・道民税 □納税証明 □法人町民税 （課税額と 事業年度 納付状況） （平成 平成 年 年 □課税証明 （課税額のみ） □軽自動車税 □固定資産税 □非課税証明 □その他（ 1 月 1 日～12 月 31 日 までの 1 年間の所得 (平成 年度課税) 年 月 日 様 月 日 事 項 次の証明書の交付請求に関すること。 必要な証明の種類など 証明書の種類 証明項目（税目） 課税年度等 □所得証明（所得金額のみ） 平成 年分 □所得課税証明 □町・道民税証明 年度) （ 所得金 額と町 ･道 民税 額 (平成 及び控除の内訳） □納税証明書 （課税額と 納付状況） □課税証明書 （課税額のみ） □町・道民税 □法人町民税 □固定資産税 □その他（ ） □固定資産 評価証明書 □登記用 □その他（ ） 土地又は 家屋の別 □家屋 □土地 所 通数 通 平成 年度 通 平成 年度 通 在 地番又は家屋番号 せたな町 番 使用目的 月 月 日～ 日まで） 平成 年度 通 委任者（本人） 住 所 通 氏 名 円 号 受 ） □営業証明 付 通 任 の表示 固定資産 □町・道民税証明 □所得課税証明 （所得金額と町･道民税額 及び控除の内訳） 受 月 私は，上記の者を代理人と定め，次の権限を委任します。 証明が必要な方との関係 □同居の親族（続柄 ） □代理人 名 年 代理人（申請者） 住 氏 状 平成 どなたの証明が必要ですか。 住 任 手 収 数 入 番 料 号 第 せたな町 H26.12.1 付 ㊞ 年 月 月 日 手 収 電話（ 数 入 番 ） － 料 号 第 せたな町 円 号 H26.12.1
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