（様式）平成 2７年度兵庫県強度行動障害支援者養成研修（実践研修）受講申込書平成 27 年度兵庫県強度行動障害支援者養成研修（実践研修）受講者推薦及び申込書申込日：平成 27 年法人名・会社名（設置主体）月日代表者職名氏名施設事業所名称印事業所住所〒電話番号 ①上記事業所が実施または予定している障害福祉サービスの状況（番号を○で囲み、定員を記載。複数可）番号サービス名１定員番号サービス名定療養介護７就労継続支援２生活介護８障害児通所支援３自立訓練（機能訓練）９障害児入所支援４共同生活援助１０重度訪問介護５自律訓練（生活訓練）１１６就労移行支援その他（員） ②【受講申込の理由】いずれかに○を付け、追記があれば空欄へ記載してください１知識・意識の向上のため２加算に伴う配置のため３その他（追記（））上記理由から下記の者に受講をさせたく推薦いたします ③受講者氏名 ※氏名は正しい書体で記入願います。ﾌﾘｶﾞﾅ ④性別男 ⑥ 生年月昭和・平成日年月 ○ ⑨実務経験等（該当項目に必ず記入）・ ⑤同一事業所から複数名推薦時の優先順位女位/ 人中 ⑦自宅住所〒日（歳） ⑧電話番号現事業所での実務経験年月（H27.11 現在） ○ 障害福祉サービス事業所での通算実務経験年月（H27.11 現在） ○ 現在の職種及び役職 1．サービス管理責任者 4．その他（ 2．現場リーダー 3．現場サブリーダー） ○ 自閉症の支援に携わった経験有・無 ○ 自閉症の方へ支援をするうえで、計画書を作成したことがある有・無強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者修了書番号修了年度実施自治体 ※修了証書の写しを必ず添付してください研修受講にあたって、配慮すべき事項がある場合、該当する欄に○印を記入してください。手話通訳（）要約筆記（）車椅子用席（）介助者同行（その他（具体的に記載）この申込用紙に虚偽の内容があった場合は、受講決定後でも取り消しになる場合があります）