ＩＢＤニュース Vol.47 2010 年 10 月 ＩＢＤニュース Vol.47 クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報 特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会 Crohn's & Colitis Foundation of Japan 〒 169-0073 東京都新宿区百人町 3-22-1 社会保険中央総合病院内 TEL：03-3364-0514 FAX：03-3364-0515 http://www.ccfj.jp/ メール：[email protected] 診療におけるエビデンス（科学的根拠）とは (2) 国立病院機構東埼玉病院 内科・総合診療科 正田良介 科学的に正しいとはどのように示さ れるのでしょうか 新しい薬物（物質）A の効果をみる ことを例に話を進めることにします。 最初に、この薬物 A の効果を何と比較 するかが決まっている必要があります。 すなわち、使ったら良くなっただけで は、自然経過で良くなったのかも、安 静にして食事を規則正しくしたから良 くなったのか分からないからです。最 も適切な比較の相手（比較対象 = コン トロール）は薬効作用を持たない偽薬 （プラセボ = ネガティブ・コントロール） とされています。薬物 A は偽薬よりも 悪い影響を与える可能性も当初は否定 できないからです。ただ、すでに有効 性が確認された薬物 B が存在する場合 には、薬物 A が B（ポジティブ・コン トロール）よりも有効か、少なくとも 同等の効果があることを試すことにな ります。 有効性を比較検討していく際に、思 いこみ（バイアス）を極力排除した研 究が一般的にはより科学的と考えられ ています。このバイアスは大きく 3 つ に分類されます。例を挙げると 1.A は 良い薬なので効きそうな若い患者さん に使ってしまおう（選択バイアス）、2.A は効くはずのものなので良くなってい るはずである（情報バイアス）、そして、 3.A を投与する患者さんは食後内服をき ちんとするために食事をきちんと摂取 させよう（交絡バイアス）、などがあげ られます。 1. の場合では、投与した A が有効な のか、若いから効いたのかが分からな くなります。この選択バイアスは、く じや乱数表で無作為に A 投与群とコン トロール群を選択すること（無作為化） で排除することが可能です。 2. では、A 投与者の顔色が医師には 良いように見えてしまうかもしれず、 患者さんも A は効きますよと言われれ ば元気になったような気になるかもし れません。実際に過敏性腸症候群とい う腸管運動異常と内臓知覚異常が基礎 にある症候群では、40% 以上の患者さ んで偽薬が有効性（プラセボ効果）を 示してしまうことが報告されています。 この情報バイアスは、医療側も患者さ 為化 2 重盲検比較対象研究（prospective ん側も A かコントロール薬を投与され randomized double-blind controlled ているか分からなくすること（二重盲 trial：RCT としばしば略される）が治 検化）で排除することができます。患 療（介入）に関しては科学的に正しい 者さんに接触しない第 3 者が無作為に 群分けされた各群に、見分けがつかな 結果を提供するとされる理由です（図 くした A とコントロール薬（偽薬Ａ） 2）。 欧米で、医療におけるエビデンス（科 を割り当てることになります。 学的根拠）の水準が設定されています 3. は説明が難しいのですが、「風が吹 が、これもバイアスをどれだけはずせ けば桶屋が儲かる」的な状態です。「風 が吹くと砂埃が舞う、砂埃が舞うと目 ているかが基本となっています（表 1）。 Ia は、複数の RCT を科学的に統合して の悪い人が増える、目が悪い人が増え 結論を出したメタ分析であり、Ib はき ると三味線を弾く人が増える（江戸時 ちんとデザインされた RCT です。注目 代には、三味線を弾く人に目の不自由 すべきは、委員会や専門家の意見は最 な人が多かった）、三味線を弾く人が 増えると猫が減る（三味線の胴には昔 下位のⅣとなっていることです（検討 する内容により、RCT が適さないもの 猫の皮を張った）、猫が減るとねずみが 増える、ねずみが増えると桶をかじる、 もある）。 最後に、科学的であることと対応し 桶をかじると桶屋が儲かる」のであっ ているものとして、倫理的であること て、風が吹くことが原因ではなく、増 えたねずみが桶をかじることが、桶屋 に簡単に言及しておきます。上述した が儲かる直接の原因です。上の例では、 ように、偽薬との比較が薬物 A の効果 を確認するときに最も科学的ではある A が有効なのか、食事を規則正しくし ものの、倫理的にすでに有効性の確認 たことが有効なのか分からないことに された薬物 B がある時には偽薬を用い なります。 前向きに計画を立てて、1. をきちん ることは倫理的ではないことになりま と排除しておけば、薬を投与するといっ す。潰瘍性大腸炎に有効であるとされ ている白血球除去療法のコントロール た研究（介入研究）では同じ背景を持っ はどのようにして設定して 2 重盲検化 た２群に介入することになり、3. も避 けられることになります。例えば、見 するのかが議論されたとき、リスクの 方を変えると 1. の例での若いことも結 ある体外循環のみ行ってシャムカラム 果的には交絡バイアスとなっています。 （外見は同じだが白血球を除去しない 以上をまとめると、前もって（前向き） カラム）の使用をすることが院内倫理 委員会に認められず、多くの研究施設 比較する対象を設定して（比較対照研 究）、選択バイアスは無作為化（ランダ が脱落したとも言われています。また、 ム化）で、情報バイアスは 2 重盲検化（ダ エビデンスがないまま行われています ブル・ブラインド化：まだ一般的では が、進行した急性虫垂炎の手術を倫理 的に現状で行わないわけにはいかない ないが盲は差別なので、2 重マスク化と こともおわかりになると思います（い いう用語を使うこともあり）で排除し てでてきた研究の結果は科学的である わゆる、セルフ・エビデント：自明の理、 ことになります。これが、前向き無作 とされている）。（つづく） ＩＢＤニュース Vol.47 2010 年 10 月 Ｉ Ｂ Ｄ Ｎ Ｅ Ｗ Ｓ ストマになる時（2） 東京大学医科学研究所附属病院 外科長 篠崎 大 前回はストマとはどのようなものか、 病気でストマになるときはどのような 例があるのか解説しました（IBD ニュ ース vol.46 2010 年 7 月発行）。今回は、 主に治療上の理由からストマになる時 を説明しましょう。 人間の体では食べたものが口から肛 門 ま で つ な が っ た 1 本 の「 管 」 を 通 ることになります。もちろん、鼻から のどに道がありますし、のどでは肛門 へ行く食道だけでなく気管が分かれて 肺に行く道もあります。胆管や膵管は 十二指腸とつながっています。でもこ れらの脇道があるにせよ、本質的には 口から入れたものを肛門から出す一方 通行の管で、 「消化管」と呼ばれます。 （図 １） 図1 図2 この一本道が途中でつかえたらどう なるでしょうか。消化管をホースにた とえてみましょう。ホースの出口をふ さぐと入口からは水が入っていきませ ん（ 図 ２）。 消 化 管 で は 入 口 が 口 に あ たりますので、出口までのどこかで詰 まると、ものを食べたり飲んだり出来 なくなってしまいます。たとえのホー スだと固いので大丈夫ですが、消化管 は柔らかいので、無理に通そうとして 圧力をかけると風船のように膨らんで、 最後には破れてしまいます。腸が破れ ると中の菌が腹膜に広がって腹膜炎に なりますので、手術してその治療をし なくてはなりません。そうなっては大 変ですから、腸が膨れて穴の開きそう な状態になったら手術をすることにな ります。この時、手術で通過の悪い状 態を解決しにいくわけですが、いろい ろな事情で解決できない場合には人工 肛 門 を 作 り ま す（ 図 ３）。 ま た 不 幸 に 図3 して腸に穴が開いて腹膜炎になった時 には、そのまま縫い閉じてもつかない ことがあるため、人工肛門を作ってま ず腹膜炎を収めることも、よく行われ る方法です。というのも穴のあいた腸 をそのまま縫い閉じても、周りに炎症 が残っていると縫ったところが治らず、 やがてまた開いてしまうからです。同 様に、腸を切除してつなぎ合わせたと ころが治ってくれなかった場合、腹膜 炎がおきてしまうので人工肛門を作り 腹膜炎を収めることもあります。 潰瘍性大腸炎やクローン病ではステ ロイドというホルモンの薬を使う頻度 が高くなります。ステロイドは炎症を 鎮める効果がありますが、キズが治り にくくなったり感染に対する抵抗力を 下げてしまう副作用もあります。特に 長期間または大量にステロイドを使っ ている方を手術する時には腸と腸をつ ながない方が安全であるため、人工肛 門を作ることがあります。例えば潰瘍 性大腸炎で全身的な状況が悪い時に盲 腸から S 状結腸までを切除し、小腸を 人工肛門にする手術をよく行います（図 ４）。 ま た、 ス テ ロ イ ド を 使 用 し て い なくとも直腸の粘膜を切除して腸と肛 門をつなぐ手術はつながりにくいので、 その手前に人工肛門を作っておきます （図５）。 永久的なストマと一時的なストマ ストマというと一旦つけたら一生つ けっぱなしだと考えていませんか。確 図4 かに直腸癌でおなかとお尻から直腸を 取る手術を受けると生涯のストマにな ります。でも、ストマの中には一時的 なストマもあります。例えば先ほど述 べた腹膜炎が起きた時のストマです。 腹膜炎が収まって数カ月たち、きちん とつながっていることを確認してから 人工肛門をなくす手術をすることがあ ります。ステロイド使用中に S 状結腸 を人工肛門にした方には、ステロイド の使用をやめてから直腸と人工肛門を 切除して小腸と肛門をつなげる手術を します。クローン病で治りにくい痔瘻 のある方では、痔瘻をコントロールし にくくなると人工肛門を作ることがあ ります。形の上では一時的な人工肛門 ですが、肛門の炎症が治まって人工肛 門をなくす手術をすると再び肛門の炎 症が悪化し、再度人工肛門を作る頻度 が残念ながら高く（90％以上）、実質的 には永久的な人工肛門となる場合があ ります。 ストマになるかどうかとは直接関係 ありませんが、ストマがあると障害者 の認定が受けられることがあります。 東京都の場合には永久的なストマが認 定対象になります。このため、一時的 なストマでは申請書を出しても認定さ れない場合があります。また、障害者 認定書類は指定医しか書けません。詳 しいことはお近くの指定医やストマを 専門とする ET ナースに聞いてみまし ょう。 終わりに ストマについて長々説明してきまし たが、ご理解いただけたでしょうか。 ストマを作る理由は医師に聞いた方が 良いと思いますが、実際的なトラブル や相談はまず看護師（特に ET ナース） に聞いてみましょう。 図5 ＩＢＤニュース Vol.47 2010 年 10 月 Ｉ Ｂ Ｄ Ｎ Ｅ Ｗ Ｓ ストーマケアについて 社会保険中央総合病院 看護局 皮膚・排泄ケア認定看護師 積 美保子 ストーマケアとは ストーマの中央にバランスよくおさ ツ飲料や塩分を適宜補給し、電解質の ストーマには肛門括約筋のように禁 まるように貼付します。 バランスを維持するように心がけます。 制を保つ機能がないため、ストーマ装 ⑤多／二品系装具の場合は面板を貼付 一度に摂取するのではなく、少量ずつ 具を装着し排泄物の漏れを防止しなれ したあとストーマ袋を装着します。 分散して摂取し出来るだけ吸収される ばなりません。しかし、工夫次第で今 ⑥必要に応じて排泄孔より袋内部にス までとなんら変わらない生活を送るこ トーマ袋専用消臭潤滑剤を適量注入 とができます。ストーマケアは排泄の します。 ように心がけるとよいでしょう。 【ガス、臭い】 臭いに関しては、甲殻類、ねぎ、ニラ、 ケアであり、快適な生活を送るために ⑦便排出口閉鎖具が内臓型装具の場合 にんにくなどの臭いの強い食品、動物 は、自分のストーマに合った適切なス は、一方向に巻き上げてマジックテ 性蛋白質を多く摂取すると臭いが強く トーマのケア方法を覚える必要があり ー プ 等 で 固 定 し ま す。 排 泄 の 際 は、 なります。腸内細菌叢のバランスが不 ます。新しい排泄習慣や生活に慣れる マジックテープを外して排出口から 良でガスを産生する菌が優位であると、 までには、ある程度の期間は必要です。 絞り出し、排出口をティッシュでふ 便臭が増し、ガスの量が多くなるので 当院では、ストーマ外来を開催し、ス き取った後、一方向に巻き上げてマ プロバイオティクスを効率よく摂取し、 トーマを造設された方の日常生活上の ジックテープ等で固定し直します。 腸内細菌叢のバランスを整えると良い 個々の相談に対応しています。 装具交換のタイミングは、個人差が でしょう。発酵しやすい食品や発泡酒、 本稿では、IBD の患者さんに比較的 ありますが、面板の溶け具合や排泄の 炭酸飲料もガスの発生を多くするので 多い結腸ストーマと回腸ストーマの場 量、発汗の量などを考慮し、適切な時 気になるようであれば控えましょう。 合のケア方法のポイントとより安心し 期に行います。時間帯は、食前の腸蠕 食事の際はよく噛んで飲み込む、口を て生活するための方法を解説します。 動が活発でないときに行うとケアの最 閉じて食べる、水分は音を立てずに飲 中に排泄することなく行いやすいと思 むなどを心掛けるとガスの発生を少な います。 く出来ます。消臭成分を含んだ食品と ストーマケアの方法 １．ストーマ装具とは ストーマを管理するのに用いる物品 ストーマ造設後の日常生活のポイント をストーマ用品といいます。1） ストー １．食事について マ装具とストーマ用アクセサリーがあ 【食事内容】 しては、マッシュルームの抽出エキス が有効です。 ２．入浴について（消化器ストーマ） 結腸のストーマでは、排泄コントロ ります。ストーマ装具には、皮膚に粘 ストーマだからといって、食事制限 ールが整えば、ストーマ装具をはずし 着する皮膚保護剤の面板部分と、排泄 をする必要はありません。元々下痢し て浴槽に入ることは可能です。回腸ス 物を貯めたり排出するストーマ袋部分 やすい食品がある場合や刺激物、高脂 トーマでも、食前など、腸の蠕動運動 肪の食品を控えると良いでしょう。 が活発でない時間帯に入浴を行えばス から成ります。 【結腸ストーマの場合】 トーマ装具をはずしての入浴が可能で 狭窄等がない場合は、便性状を整え す。 るために水溶性食物繊維を含んだ食事 ストーマ装具を装着したまま入浴す をするとよいでしょう。腸内細菌叢の ることも可能です。その際は、事前に バランスを整えるために、乳酸菌飲料 採便袋内の便やガスを抜いておきます。 などのプロバイオティクスを積極的に 銭湯や温泉では、目立ちにくい肌色 摂取するとガスの発生をおさえる作用 の小さい装具を活用すると良いでしょ があります。 う。慣れるまでは家族風呂を利用して 【回腸ストーマの場合】 入浴すると気兼ねがないかもしれませ 回腸からの排便は水様便で電解質や ん。 ２．ストーマ装具交換の方法 消化酵素を多く含みます。体内に吸収 ３．衣服について ①必要な物品の準備（ストーマ用品、 される前にそのまま回腸ストーマから 術直後は慣れていないこともあり、 体外に排泄されてしまうと、脱水症状 ゆったりした衣服のほうが目立たずに スキンケア用品など） ②リムーバーで装具を剥がします。 や電解質不足の症状を呈する恐れがあ 安心感があるかもしれません。しかし、 ③ストーマ周囲の皮膚を泡立てた石鹸、 ります。このため、補給する水分の目 生活にも慣れてくれば、徐々にジーン お湯で洗浄後、皮膚を十分に乾かし 安として、1 日に排泄する尿量が 700 ∼ ズや着物などの体にフィットするよう ます。 800ml 以上になるようにストーマから排 な細身の衣服も着用することは可能で 泄された量の倍量の水分を補給します。 す。その際は、こまめに採便袋や採尿 特に夏期で発汗も多い時期にはスポー 袋から排泄処理を行うことなどの工夫 ④装具装着します。面板の皮膚接着面 の裏紙を剥がし、面板ストーマ孔が ＩＢＤニュース Vol.47 2010 年 10 月 Ｉ Ｂ Ｄ Ｎ Ｅ Ｗ Ｓ 次第で問題は解消されます。 直接腹部を打撃したり、圧迫するよ いでしょう。 ４．夜間の工夫について うな格闘技や過度に腹圧をかけるよう ７．妊娠・出産について 結腸ストーマや回腸ストーマの場合 なスポーツでは、ストーマ粘膜からの ストーマを保有していても、妊娠・ で排便コントロールが不良で、排ガス 出血やストーマ傍ヘルニアの原因にな 出産は可能です。妊娠の可否について が多かったり、下痢をしたりすると睡 る恐れがあります。それ以外の一般的 は原疾患の状況などによるので、主治 眠中に便の漏れを起こす恐れがありま なスポーツ、健康増進や趣味、娯楽目 医に相談し、計画的な妊娠・出産がで す。睡眠前には必ず排泄処理を済ませ 的のゴルフやテニスなどの球技、ジョ きるように十分な検討が必要です。 ることや、日頃から排泄コントロール ギング、水泳などは問題ありません。 ８．就業・就学について に努めます。慣れるまでは予防的に腰 スポーツの後、発汗が多い場合は装具 職場復帰の時期は疾患の治療方針を 部にバスタオル等を敷いておくとよい 交換を早めに行ったり、事前に排泄物 主治医と相談の上、決定することが望 でしょう。また、夜間の排泄量が多け の処理を行っておくことや防水テープ ましいと思います。 れば、容量の大きい採便袋を選択しま やオストミーベルトで補強したりする ウェットティッシュや替えのストー す。また、水様便の場合は連結管を接 とよいでしょう。 マ装具、ごみ袋、応急処置用の防水テ 続させてウロガード等にドレナージさ ６．性生活について ープなどの交換セットを準備しておく せる方法もあります。当然、定期的に 器質的、心因性の問題がない場合、 とよいでしょう。万が一の場合の交換 装具交換を行い、日頃より適切なスト ストーマを造設したからといって性生 できる場所の確保や相談できる支援者 ーマ管理することも重要です。 活が不能となるわけではなく、通常の がいると心強いと思います。 水様便を固めるために高分子吸収ポ 性生活は可能です。事前に排泄物の処 リマーを採便袋内に入れて皮膚保護剤 理を行ったり、袋が目立たないように を溶けにくくする方法もあります。 テープでとめたり、目立ちにくいサポ ５．スポーツの際の工夫について ーターをつけたりすると気になりにく 引用・参考文献 1）日本ストーマリハビリテーション学会編：スト ーマリハビリテーション学用語集．第 2 版，金原 出版株式会社，1997． 「ハート・プラスマーク」を知っていますか？ みなさんは「ハート・プラスマーク」を知っていますか？ ハート・プラスマークは「内部障害は見えない。だからそれが分かるマークが欲しい。」という趣旨で設立された NPO 法人ハート・ プラスの会が作成したマークです。 「体調が悪くて優先席に座っていたら、怒られ立たされた」「切羽詰まって障害者用トイレで並んでいたら白い目で見られた」な ど、CCFJ の事務局にも内部障害を知らない人からの心ない言葉によって傷ついた経験や苦境を訴える切実な声が寄せられています。 悪気があって発した言葉ではないと信じたいのですが、言われたほうはとてもショックです。ある患者さんは、障害者トイレでの 辛い体験から、外出ができなくなってしまいました。きっとそのような言葉を投げかける人は難病や内部障害というものを知らな いのだろうと思いますが、体調が悪いときに「IBD とは・・」「内部障害とは・・」なんて説明する気力もありませんよね。 そんな時、バックにこのハート・プラスのマークをさりげなく つけておいてはいかがでしょうか？ まだまだ、普及が進んで いるマークではありませんが、ハート・プラスの会のご尽力に より、少しずつ浸透し、公共施設でも優先マークとして使用す るところも増えてきています。 このマークを常につけている必要はありません。体調が悪い ときなど、必要なときにさり気なくアピールするだけでも、ま たそんなアピール方法を持っているだけでも、安心して外出す ることができるようになる人もいるのではないでしょうか？ 妊婦さんのマークがだいぶ認知されるようになってきたよう に、このハート・プラスのマークを一人でも多くの人が使うこ とによって広く認知され、誤解による心ない言葉が少しでも減 り、思いやりのある世の中になることを願ってやみません。 ＊マークはハート・プラスの会ホームページからダウンロードできます。 ハート・プラスの会 http://www.normanet.ne.jp/ h-plus/ −事務局だより− CCFJ が実行委員として参加している「ウォーク＆ランフェスタ」、今年は 9 月 11 日（土）、味の素スタジアム（調布市） で開催されました。青天のとても暑い日で、来場者、ボランティアスタッフの体調が心配されましたが、特に問題もなく楽しい一日を送るこ とができました。たくさんの IBD の患者さんに来場者として、またボランティアとしてご参加いただきました。ありがとうございました。来 場者数：約 4000 名（うちボランティア 587 名・出演者 131 名） 発行 NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会 編集 IBD ニュース編集委員会 本内容の一部または全部を著作権法の定める範囲を越え、無断で複写、複製、転載、テープ化、ファイルに落とすことを禁じます。
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