サンセットビーチトライアスロン ２０１３ ｉｎ ＡＴＳＵＭＩ 第２８回温海トライアスロン大会 西暦 生年 （ ） 月日 ふりがな 氏 名 年 大会当日 年 齢 〒 － ℡ － 個人の部申込書 歳 月 日 生 性別 男 ・ 女 所属クラブ 現住所 － 呼出 方 内線 番 所属 勤務先 〒 － ℡ － 勤務先 住 所 緊 急 連絡先 － 第１候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 第２候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 ＊参考としてこれまでのレース参加状況をご記入ください ☆過去の本大会出場回数 （ 回 ） 本大会参加状況 開 催 回 感 想 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 他大会参加状況 大 会 名 開催年度 Ｔシャツ希望サイズ 感 想 Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ Ｏ ・ ＸＯ 自己ＰＲ。プログラムの選手紹介に掲載予定ですので必ず書いて下さい。50字以内でご記入願います。 医療対策質問書 （個人の部） 下記の質問事項に対して、「はい」の記入をされた方は、詳細も記入してください。 身長 cm 体重 ㎏ 血液型 型・ＲＨ １ ．現在、医師の手当てを受けている疾病がありますか。 ２ ．現在、服用中の薬がありますか。 ３ ．ある種の薬に対してアレルギーがありますか。 ４ ．海洋生物などの虫刺されに対して過敏症ですか。 ５ ．大会医療班に特に知っておいてほしい症状がありますか。 ６ ．大会医療班に何か質問がありますか。 ７ ．心臓疾患で医療を受けたことがありますか。 ＋ ・ － はい いいえ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 詳細 ８ ．その他特記事項があればご記入ください。 誓 約 書 私は、第２８回温海トライアスロン大会（以下大会と略す）への参加を承認された場合、下記の事を誓 約致します。（本誓約書を提出しない場合は、出場資格を得ることができません。） １ . 私は、大会事務局が設けたすべての規約、規則、指示に従うことに同意します。 ２ ．私は、競技中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故に遭遇した場合、その原因の如何を問わ ず、大会開催傷害保険による給付金のほかの責任の一切を免除します。 ３ ．私は、健康状態が良好であり、トレーニングも本大会参加に備えて十分であることを誓います。更 に、医師の健康診断の結果、健康であることを保証されていることも誓います。 ４ ．私は、大会開催中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切 な処置が施こされることに異議を申し立てません。 ５ ．私は、自分の所有品及び運動用具の管理について一切の責任を持ちます。 ６ ．私は、大会本部に対し、私の名前及び写真を自由に使用することを許可します。その対象には、大 会に関連する放送、テレビ放映、ラジオ放送、新聞、雑誌、レコード、テープなどの報道をも含むこ とを認めます。また、プログラムに年齢を掲載することを認めます。 ７ ．私は大会で使用するバイクを必ず各自で点検し、大会で車検を実施しないことに同意します。 ８ ．私は、暴風雨、海上の荒れなど、気象状態の悪化により競技が取消になった場合、私が支払った 参加料が返金されないことを了承致します。 ９ ．私は、本大会への申込書類のすべてが真実であることを誓います。 以上誓約いたします。（本人署名捺印） 平成２５年 月 日 印 上記誓約に同意します。（家族署名捺印） 平成２５年 月 日 印 質 問 Ｑ１．この大会をどこで知りましたか？ → 例）コンビニのポスター、友人の紹介、ホームページ、雑誌 サンセットビーチトライアスロン ２０１３ ｉｎ ＡＴＳＵＭＩ 第２８回温海トライアスロン大会 リレーの部申込書 チ ー ム 名 （２０字以内でお願いします） 西暦 生年 （ ） 年 月日 ふりがな 氏 名 代 表 者 記 入 欄 〒 － ℡ － 男・女 呼出 － 大会当日年齢 歳 方 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 第２候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 西暦 生年 （ ） 年 月日 氏 名 Ｔシャツ希望サイズ 〒 － ℡ － 月 日 性別 男・女 大会当日年齢 歳 Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ O ・ XO 住 所 緊急連絡先 呼出 － 方 第１候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 第２候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 西暦 生年 （ ） 年 月日 ふりがな 氏 名 Ｔシャツ希望サイズ 〒 － ℡ － 月 日 性別 男・女 大会当日年齢 歳 Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ O ・ XO 住 所 緊急連絡先 呼出 － 方 第１候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 第２候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 西暦 生年 （ ） 年 月日 ふりがな 氏 名 Ｔシャツ希望サイズ ラ ン 性別 第１候補 ふりがな バ イ ク 日 住 所 緊急連絡先 ス イ ム 月 〒 － ℡ － 月 日 性別 男・女 大会当日年齢 歳 Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ O ・ XO 住 所 緊急連絡先 呼出 － 方 第１候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 第２候補 ① 氏名 ② 電話 ③ 関係 自己ＰＲ。プログラムの選手紹介に掲載予定ですので必ず書いて下さい。50字以内でご記入願います。 医 療 対 策 質 問 書 （リレーの部） 下記の質問事項に対して、「はい」の記入をされた方は、詳細も記入してください。 ス イ ム バ イ ク ラ ン 氏 名 身 長 ㎝ ㎝ ㎝ 体 重 ㎏ ㎏ ㎏ 血 液 型 型 ＲＨ 詳細 型 ＲＨ □ □ □ □ ３ ．ある種の薬に対して アレルギーがあります か。 □ ４ ．海洋生物などの虫刺 されに対して過敏症で すか。 ５ ．大会医療班に特に 知っておいてほしい症 状がありますか。 ６ ．大会医療班に何か質 問がありますか。 ７ ．心臓疾患で医療を受 けたことがあります か。 □ － いいえ ２ ．現在、服用中の薬が ありますか。 いいえ ・ はい １ ．現在、医師の手当て を受けている疾病があ りますか。 はい ＋ ＋ ・ － 詳細 型 ＲＨ はい いいえ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ＋ ・ － 詳細 ８ ．その他特記事項があ ればご記入ください。 誓 約 書 私のチームは、第28回温海トライアスロン大会（以下大会と略す）への参加を承認された場合、下記の事を誓約致します。（本誓約書 を提出しない場合は、出場資格を得ることができません。） １ . 私たちは、大会事務局が設けたすべての規約、規則、指示に従うことに同意します。 ２ ．私たちは、競技中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故に遭遇した場合、その原因の如何を問わず、大会開催傷害保険による 給付金のほかの責任の一切を免除します。 ３ ．私たちは、健康状態が良好であり、トレーニングも本大会参加に備えて十分であることを誓います。更に、医師の健康診断の結果、 健康であることを保証されていることも誓います。 ４ ．私たちは、大会開催中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私たちに対し適切な処置が施こされること に異議を申し立てません。 ５ ．私たちは、自分の所有品及び運動用具の管理について一切の責任を持ちます。 ６ ．私たちは、大会本部に対し、私たちの名前及び写真を自由に使用することを許可します。その対象には、大会に関連する放送、テレ ビ放映、ラジオ放送、新聞、雑誌、レコード、テープなどの報道をも含むことを認めます。また、プログラムに年齢を記載することを 認めます。 ７ ．私は大会で使用するバイクを必ず各自で点検し、大会で車検を実施しないことに同意します。 ８ ．私たちは、暴風雨、海上の荒れなど、気象状態の悪化により競技が取消になった場合、私たちが支払った参加料が返金されないこ とを了承致します。 ９ ．私たちは、本大会への申込書類のすべてが真実であることを誓います。 以上誓約いたします。（代表者本人署名捺印） 平成２５年 月 日 印 上記誓約に同意します。（代表者家族署名捺印） 平成２５年 月 日 印 質 問 Ｑ１．この大会をどこで知りましたか？ → 例）コンビニのポスター、友人の紹介、ホームページ、雑誌
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