諏訪赤十字病院 諏訪緩和ケア研修会事務局（がん診療推進室）行 （FAX 0266-57-6062） 諏訪緩和ケア研修会 2015 参加申込書 私は、平成２７年６月６日～７日に開催される「諏訪緩和ケア研修会 2015」に参加申し込 みいたします。 ※厚生労働省からの修了証書に使用いたしますので、楷書でご記入ください。 申込日 平成 27 年 フリガナ 性別 氏名 年齢 月 男 ・ 女 歳 医療機関名 職種 所 属 機 関 （ 連 絡 先 ） 職名 臨床経験等 医籍登録番号 臨床経験（約） 年 緩和医療経験（約） 年 第 〒 号（※修了証書交付にて必要となります） ― 住所 電話番号 （ ） FAX （ ） 研修終了後、医師につきましては厚生労働省及び長野県ホームページで氏名が公開さ れますことを、ご了承ください。 【事務局連絡先】 〒392-8510 長野県諏訪市湖岸通り 5 丁目 11 番 50 号 諏訪赤十字病院 がん診療推進室 丸山 電話・ＦＡＸ：0266-57-6062（直通） E-Mile：[email protected] 日
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