諏訪赤十字病院
諏訪緩和ケア研修会事務局（がん診療推進室）行
（FAX
0266-57-6062）
諏訪緩和ケア研修会 2015 参加申込書
私は、平成２７年６月６日～７日に開催される「諏訪緩和ケア研修会 2015」に参加申し込
みいたします。
※厚生労働省からの修了証書に使用いたしますので、楷書でご記入ください。
申込日 平成 27 年
フリガナ
性別
氏名
年齢
月
男 ・ 女
歳
医療機関名
職種
所
属
機
関
（
連
絡
先
）
職名
臨床経験等
医籍登録番号
臨床経験（約）
年
緩和医療経験（約）
年
第
〒
号（※修了証書交付にて必要となります）
―
住所
電話番号
（
）
FAX
（
）
研修終了後、医師につきましては厚生労働省及び長野県ホームページで氏名が公開さ
れますことを、ご了承ください。
【事務局連絡先】
〒392-8510 長野県諏訪市湖岸通り 5 丁目 11 番 50 号
諏訪赤十字病院 がん診療推進室 丸山
電話・ＦＡＸ：0266-57-6062（直通）
E-Mile：[email protected]
日