伊根町立筒川文化センター 使 用 申 請 書 平成 （管理者） 伊根町教育委員会 様 （申込者） 住 所 郵便番号（ － 年 月 日 ） 団体名 代 表 責任者名 電 話 （ ） 下記のとおり伊根町立筒川文化センターの使用を許可されるよう申請いたします。 なお、使用にあたっては、伊根町の条例及び規則を守り管理者の指示に従います。 印 使 用 目 的 使 用 日 平成 年 施設名 月 日（ 使用時間 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 使用施設に○ 公民館会議室 視聴覚会議室 使 用 施 設 体 育 館 グラウンド 午前8 時30 分～ 午後10 時まで (夜間照明使用の場合) 宿泊研修室 部屋数 部屋 食堂兼研修室 調 理 ）～平成 室 年 月 日（ ） ※使用料（施設別の料金） 1 時間 100 円 円 1 時間 100 円 円 1 時間 150 円 円 1 時間 200 円 円 1 時間 100 円 円 1 時間 100 円 円 1 時間 200 円 円 ※ 施 設 使 用 料 ￥ 円 使 用 物 品 使 用 者 数 男 性 人 女 性 人 合 計 人 その他の事項 管理者 受付者 許可 不許可 ※ 決 裁 平成 年 月 日 無 料 ・ 徴 収 使用料 ￥ 円 備 考 （注）１．※は管理者において記入 （注）２．本町の住民以外の者が使用する場合は、この表に定める金額のそれぞれ２倍の額です。 なお、詳細については、伊根町立筒川文化センター（0772-33-0161）までお電話下さい。 領 収 印
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