（1）奨学金貸与申請書

別記第1号様式の1(第3条関係)
奨学金貸与申請書
氏
名
(生年月日)
昭和・平成
年
月
印
学校名
日生
(学部)
本
本籍
人
現住所
TEL
自
※奨学金
月額
円
年
月
期間
(
至
年
年
月間)
月
本人との続柄
氏
名
印
保
(生年月日)
昭和・平成
年
月
日生
護
現住所
TEL
者
職業
勤務先
本人との続柄
氏
名
印
保
(生年月日)
昭和・平成
年
証
月
日生
現住所
TEL
人
職業
勤務先
※は申請者において記入しないこと
斜里町奨学金条例による奨学生として許可下さるよう申請します。
平成
年
月
日
斜里町長馬場隆様
本人氏名
印
（記入例）
別記第1号様式の1(第3条関係)
奨学金貸与申請書
○○○○社会福祉専門学校
氏
奨学
名
(生年月日)
昭和・平成
太郎
印
学校名
介護福祉科・総合福祉科等
７年１０月
１日生
(学部)
介護福祉士・社会福祉士等
※医療福祉関係は何の免許を修得するのかを記入
斜里郡斜里町
本
人
斜里郡斜里町
本籍
本町12番地１
現住所
本町12番地
知床アパート102号室
TEL
０１５２－２３－３１３１
自平成２７年４月
※奨学金
月額
円
期間
( １年０月間)
至平成２８年３月
父（父母等）
本人との続柄
氏
奨学
名
保
(生年月日)
一郎
３０年１月
昭和・平成
印
１日生
護
斜里郡斜里町
現住所
知床アパート102号室
TEL
者
会社員
職業
氏
名
保
(生年月日)
昭和・平成
春雄
３１年２月
証
印
１日生
叔父（伯母・知人等）
斜里郡斜里町
TEL
会社員
青葉町41番地2
現住所
人
職業
０１５２－２３－３１３１
○○○株式会社
勤務先
本人との続柄
知床
本町12番地
勤務先
０１５２－２３－４１５０
○○○株式会社
※は申請者において記入しないこと
斜里町奨学金条例による奨学生として許可下さるよう申請します。
平成２７年３月２日
斜里町長馬場隆様
本人氏名
奨学
太郎
印

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