漢戟冒付印 常務理事 倬ik +r 部長 ｹ+r 係長 佛x蹴 健康保険 被保険者生年月日訂正届(処理票) 亘 ①健康保険被保険者証の記号 (年金整理記号) 劔刧A健康保険被保険者証の番号 (年金整理番号) 刧B 劔劍t2 基礎年金番号 ◎｢･X ｣印欄は記入しないでください｡ 厚年 令 兒｢ 健保 兒｢ ㊤種別 ﾂ ) 鳴 厚年分 剪 25 i; (性別) 劍x 劔 H8ｨ4ｸ6鋳 剪 ●(氏) ● 劔劔冖 劔(名) I I 免ﾂ ｶﾂ 冖 S2 9 ,ﾉ 訒R [ﾓr 劔劔 iD霾 r ｢ 佻 佇 ｢ 健保分 被保険者の氏名 1 I 劔劔/ 4 劔劔傴｣R B 劔剪 劔劔⑥健康保険 正後の生年月日 僖霾 S2 ｢ 劔劔･%. 鳴 [ﾓr I 剪 劔 r ﾒ 劔劔儂ﾙ]ｸﾊ l 備考 ﾂ 劔 剳s要O 白 ﾈﾞﾉ ● 剽v1 東京都金属プレス工業健康保険組合 平成 年 月 日 提出 社会保険労務士 電 請 受付日付印 の揖出代行者印 ㊨ 健康保険 被保険者生年月日訂正通知書 ①健康保険被保険者証の記号 (年金整理記号) 劍t ﾉ(ﾔ饐ｸﾊ Nﾙ]ｸﾊ ﾉMHﾘb 吋霎 騫ﾙMHﾘb ③ 劔 基礎年金番号 厚年 ･X.. 佶)]ｹZ｢ ㊤種別 兒｢ 厚年分 剿ｾ1 ･5 (性別) フリガナ) 2. 昭5 劔劔 平7 9 ,ﾉ 剏ﾟ iD霾 佇 ｢ ｢ 佶)]ｹZ｢ 刧 剩 被保険者の氏名 1 大3 2 劔 36 ● 劍ﾍ ● ･7 k 4 劔/ 劔 8ﾎ8,ﾉ S2 訒R 氏)(名) 釘健康保険 iD霾 [ﾓr ｢ 剪 劔剩﨑ﾛ険者 劍ﾈ 劔劔剳s要O ｢ 勍X. ● 儖Xﾖﾂ 証の作成 劔 要1 提出された被保険者生年月日訂正届にもとづき､うえのとおり確認されまし たので通知します｡ 平成 年 月 日 提出分 東京都金属プレス工業健康保険組合理事長 東京都金属プレス工業健康保険組合 秩戟冒付印 所長 倬 +r 課長 佛y+r 係員 厚生年金保険 被保険者生年月日訂正届(処理票) 画 ◎｢･X ｣ 印欄は記入しないでください｡ 午 東京都金属プレス工業健康保険組合 年 月 社会保険労務士 電 請 目 提出 の提出代行者印 受付 日付印 l申 厚生年金保険 被保険者生年月日訂正通知書 ①健康保険被保険者証の記号 (年金整理記号) 劍t 厚年 兒｢ 免ﾂ ﾉ(ﾔ饐ｸﾊ Nﾙ]ｸﾊ 厚年分 ﾉMHﾘb 吋霎 騫ﾙMHﾘb @ 劔劔④ 劔劔劔 基礎年金番号 劔劔訂正前の生年月日 白 冖 S2 訒R [ﾓr 佻 月 剴 ･X. ㊤種別 (性別) 刧 剩 被保険者の氏名 1 フリガナ) ･5 2. 36 劔k貭 ● ● S2 ･7 4 劔劔劍tXﾉ(ﾔ饐ｸﾊ 劔/ 8ﾎ8,ﾉ 訒R [ﾓr 氏)(名) iD霾 剏ﾟ l ｢ l 剩 劔劔劔Nﾙ]ｸﾊ 劔月日 l 劔啅や 劔劔劔劔W9wd ﾈﾞﾉ 考 ﾂ 劔 ﾂ wc 授出された被保険者生年月日訂正届にもとづき､うえのとおり確認されまし たので通知します｡ 平成 年 月 日 提出分 社会保険事務所長 東京都金属プレス工業健康保険組合 【記入の方法】 1. ⑦と⑦および⑳欄は､厚生年金基金に加入している場合に､ ｢厚生年金基金番号｣ (たとえば0670など)と厚生年金基金で設定している｢事業所番号｣ (たとえば ｢10123｣など)および｢加入員番号｣を記入してli草きい0 - ､ :>J,十一:恵一 :ご 2. ①および②欄は､ ｢健康保険被保険者証｣の｢記号｣および｢番号｣を記入してください｡ また一､社会保険事務所で設定している｢厚生年金保険事業所整理記号｣ (たとえば｢港年KAC｣など)および｢整理番号｣を記入してください｡なお､.退職して いる方の場合は､この欄の記入は必要ありません｡ 3. ④および⑤欄の年号は､該当する文字を○印で囲んでください｡生年月日は､たとえば､昭和32年2月7日生れの場合は､ のように記入し てください｡ 4. ㊤欄時､被保険者が坑内員以外の男子であるときは｢1｣を､女子であるときは｢2｣を､坑内員であるときは｢3.｣を○印で囲んでください｡ただし厚生年金 基金の加入員であって､坑内員以外の男子であるときは｢5｣を､女子であるときは｢6｣を､坑内員であるときは｢7｣を○印で囲んでください｡また､第4種 被保険者であるときは｢4｣を○印で囲んでください｡ 5.健康保険の被保険者証の番号または年金手帳(基礎年金番号通知書を含む)の基礎年金番号の通知を受けていないときは､ ｢備考｣欄にその旨を記入してくださ い｡
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