～長期フォローアップのために～ 2
氏 名
性別
放射線療法
施行
なし
生年月日
診断名
原発部位
診断日
診断時年齢
才 カルテ番号
終了時の本人へ
の病状説明内容
Gy
放射線部位2
線量2
Gy
造血幹細胞移植
移植ドナー
治療を行った期間
線量1
治療内容の補足
や合併症について
治療病院
担当医
放射線部位1
～
追加の病歴
同種血縁
移植日
同種非血縁
末梢血
急性GVHD
なし
GradeⅡ以下
慢性GVHD
なし
限局型
その他治療
化学療法の薬剤名
(一般名でも商品名でも可）
なし
骨髄
移植源
治療のプロトコール名
施行
施行
自家
移植の問題点
臍帯血
GradeⅢ以上
全身型
その他...
なし
治療内容
合併症の詳細
記載時点で
認められる
合併症
アンスラ換算量
mg/m2
化学療法の合併症
手術療法
施行
ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ外来でのﾁｪｯｸ項目
なし
手術日①
ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ外来の通院間隔 年に
②
輸血の問題点
画像
他科併診
回
ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ外来の
主な診療内容
手術術式など
輸血（血液製剤含む）
採血
施行
なし
輸血後感染症
あり
なし
まとめ作成時備考
記載医師名
電話番号
記載日
その他