未来夢走人　～新たなる発見　共に生きる３日間～　参加申込書
フリガナ
性別
参加者名
生年月日 西暦
血液型
年
月
日
男　・　女
年齢
歳
ＲＨ　＋　・　－　Ａ　／　Ｂ　／　Ｏ　／　ＡＢ
フリガナ
小学校名
小学校
フリガナ
学年
年生
続柄
保護者名
フリガナ
〒
－
住所
電話
保護者携帯電話
ＦＡＸ
保護者携帯電話
メールアドレス
フリガナ
緊急連絡先
電話
ＦＡＸ
①車酔いはしやすいですか
はい　・　いいえ
②食べ物アレルギーはありますか はい（
健康状態
） ・　いいえ
③その他、持病等ありましたらご記入ください。
その他何かございましたらお書きください。
備考
※１　２０１５年７月１９日現在の年齢をご記入ください。
※２　日中、連絡が取れる場所をご記入ください。
※個人情報はこの事業内でのみ使用させて頂きます。事業が終わり次第、適切に処分致しますのでご了承ください。

緊急連絡先（PDFファイル）

承 諾 書

キッズファッションショー出場申込用紙

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