【提出先】 〒820‐0041 飯塚市飯塚 １４－６７ イイヅカコミュニティセンター内 飯塚市教育 委員会 生涯学習課 （締切）４月２２日（水 ）まで ※郵送の場合は必着 別記様式(第6条関係) 中学生海外研修事業参加申込書兼保護者同意書 (宛先)飯塚市長 平成２７年度飯塚市中学生海外研修事業の参加について、飯塚市中学生海外研修 事業実施要綱第6条の規定により、次のとおり申し込みます。 平成２７年 学 校 名 学校 ４月 年 ふ り が な 日 組 （男・女） 生 徒 氏 名 申込者 生 年 月 日 住 所 平成 年 月 日生 飯塚市 保 護 者 同 意 書 飯塚市中学生海外研修事業について、保護者として下記事項を承諾のうえ、 上記の者が参加することに同意します。 1 現地研修期間中以外の研修中に発生した事故等の補償については、市が加 入する市民総合賠償補償保険の範囲内で処理されることを承諾します。 2 現地研修期間中に発生した事故等の補償については、市が加入する海外旅 行傷害保険の範囲内で処理されることを承諾します。 3 研修中に撮影した写真・ビデオ等を本事業の広報に利用することを承諾し ます。 平成２７年 ４月 日 (宛先)飯塚市長 保 護 者 氏 名 電話番号（自宅） 電話番号（携帯） 印
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