送信状は必要ありませんので直接ファックスにて送信ください。 【 ＦＡＸ 042-797-6155 】 桜美林大学 出張講義申込書 記入日 年 月 日 ＜＜高校情報＞＞ ＴＥＬ ＦＡＸ フリガナ 高校名 〒 住所 フリガナ ご担当教員名 ご担当者ＴＥＬ ご担当者e-mail 対象 年次 人数 人 （受講生徒は原則15名以上でお願いいたします） 駐車場の有無 有 無 【Ⅰ】実施希望日時など ※希望日の2ヶ月前までに申請をお願いいたします。 日時 時間 第1候補 年 月 日 ： ～ ： （ 分× 回） 第2候補 年 月 日 ： ～ ： （ 分× 回） 第3候補 年 月 日 ： ～ ： （ 分× 回） 【Ⅱ】出張講義テーマ一覧の中から希望する講義テーマ・担当者などをご記入ください。 講義ナンバー 講義テーマ 講師名 第1候補 第2候補 第3候補 【Ⅲ】出張講義を実施するねらい、目的など具体的にご記入ください 【Ⅳ】連絡事項 その他、ご要望・ご連絡事項などがございましたらご記入ください。 お申し込みありがとうございました。本学担当者からあらためてご連絡させていただきます。 以上 桜美林大学入試事務室 〒194-0294 東京都町田市常盤町3758 TEL ：042-797-1542 FAX ：042-797-6155
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