ＦＡＸ： 06-6227-5587 E-mail： [email protected] 債務整理チェックリスト お名前 ＴＥＬ メール ＦＡＸ ご住所 ご職業 １．借入（クレジット・ローン含む）の状況 債権者名 ご年齢 債務合計 残高（円） 円 （年収の 借入時期 倍） 使い道 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ２．先月の家計収支の概況 収入 − 支出 ＝ 支 出 収 入 自分の手取り給料 住宅ローン又は賃貸家賃 家族の手取り給料 自動車ローン 自営・副業 駐車場代 年金 食費（外食含む） 失業保険 嗜好品・娯楽費・交際費 生活保護 水道光熱費 児童手当 電話代（携帯電話含む） 周囲の援助 日用品代 借入れ 新聞・図書費 その他 （ ） 国民健康保険料 その他 （ ） 任意保険料（生保・損保） その他 （ ） 借金の返済（家族分含む） その他 （ ） その他 （ ） その他 （ ） その他 （ ） ３．財産の概況 不動産 自動車 生命保険 円 郵便局 銀行 預貯金 損害保険 銀行 合 計 司法書士・行政書士 井上 和樹 ＴEL ０６−６２２７−５５８６ Copyright (c) 2006 Kazuki Inoue. All rights reserved. 井上法務事務所 http://inoue-houmu.com ＦＡＸ： 06-6227-5587 E-mail： [email protected] 債務整理チェックリスト【記載例】 お名前 井上和樹 メール [email protected] ご住所 大阪市中央区平野町３−３−７−８０７ １．借入（クレジット・ローン含む）の状況 債権者名 ＴＥＬ 06-6227-5586 ＦＡＸ 06-6227-5586 ご職業 メーカー勤務 22,660,000 債務合計 残高（円） 1 住宅金融公庫 3 ○○カードサービス㈱ 4 ○○クレジット㈱ 5 ○○オート㈱ 6 ㈱○○カード 7 ㈱○○クレジットサービス 8 ○○ファイナンス㈱ 9 ㈱○○ローン 30 円 （年収の 6.63 借入時期 13,500,000 4,200,000 800,000 200,000 1,350,000 380,000 950,000 760,000 520,000 2 ○○信用保証㈱ ご年齢 倍） 使い道 15.1.15 15.1.15 16.7.23 16.12.23 17.1.26 17.3.2 17.6.8 17.10.22 18.2.12 住宅ローン 住宅ローン 飲み代 ショッピング 自動車ローン ギャンブル資金 生活費 生活費 生活費 10 11 12 13 14 15 ２．先月の家計収支の概況 収入 335,000 − 支出 411,000 収 入 支 出 280,000 住宅ローン又は賃貸家賃 自分の手取り給料 家族の手取り給料 自動車ローン 自営・副業 駐車場代 年金 食費（外食含む） 失業保険 嗜好品・娯楽費・交際費 生活保護 水道光熱費 90,000 20,000 12,000 70,000 80,000 25,000 20,000 15,000 4,000 5,000 電話代（携帯電話含む） 児童手当 周囲の援助 日用品代 50,000 新聞・図書費 借入れ その他 （ ） 国民健康保険料 その他 （ ） 任意保険料（生保・損保） その他 （ ） 借金の返済（家族分含む） その他 （ その他 （ ） その他 （ その他 （ ３．財産の概況 ＝ ▲ 76,000 円 ） 不動産 自動車 生命保険 損害保険 あり あり あり あり 預貯金 子供の塾 ） パチンコ ） ○○ ○○ ○○ 合 計 郵便局 銀行 銀行 70,000 5,000 30,000 4,500 24,897 347 29,744 司法書士・行政書士 井上 和樹 ＴEL ０６−６２２７−５５８６ Copyright (c) 2006 Kazuki Inoue. All rights reserved. 井上法務事務所 http://inoue-houmu.com
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