債務整理受付票 来所予定日 ：平成 年 月 日 フリガナ フリガナ 氏名 旧姓での 借入 旧姓 生年月日 大 ／ 昭 ／ 平 年 月 日 （ ）歳 有 ・ 無 配偶者 郵便物事務所名 ： OK ・ NG 〒 □一人暮らし 円 住所 有 ・ 無 家賃 滞納 □同居人有 有 ・ 無 ※旧住所での借入がある場合は下記にご記入ください。 旧住所 連絡先 〒 自宅 ： Eメール ： 携帯 ： 繋がりやすい時間帯 ： □正社員 □派遣 □自営 □パート・アルバイト □無職 □その他 職業 勤労・ 事業収 入 収入 □給料 本人 不動産 支給日 日 勤続 年 給料天引 有 ・ 無 （□前借 □財形 □保険 □その他 ） 配偶者 □給料 円 有 ・ 無 賞与 公的扶助 円 円 □生活保護 円 □児童手当 円 支給月 年金 退職金 本人 円 配偶者 円 有 ・ 無 居住用 土地 ・ 建物 ・ マンション 所在地 有 ・ 無 非居住用 土地 ・ 建物 ・ マンション 所在地 ローン債権者／残高 有 ・ 無 住宅ローン返済口座 他抵当権者 資産 車 保険 有（ 台） ・ 無 車種 車ローン ローン債権者／残高 有 ・ 無 有 ・ 無 （月 円） 車ローン返済口座 保険会社 円 満期返戻金 有 ・ 無 円 その他 借入理由 弁護士記入欄 弁護士費用 振込代行 円 原資 円 希望する ・ 希望しない ・ 債務額確定後決定 月～毎月 日 過去に破産 有 ・ 無 方針 任意整理 ・ 自己破産（同廃） ・ 自己破産（管財） ・ 個人再生 ・ 相談のみ 扶助利用 利用する ・ 利用しない ※利用→住民票、収入証明が必要（無収入者は配偶者の収入証明要） 1 債権者一覧表 債権者名等、分かる部分をご記入ください。 物販の利用や保証人がいる（ご自身が保証人）場合は、○を付けてください。 債権者名 年 月 1 年 月 2 年 月 3 年 月 4 年 月 5 年 月 6 年 月 7 年 月 8 年 月 9 年 月 10 年 月 11 年 月 12 個人債権者 1 2 3 初回 利用 続柄 初回 利用額 残高 月返済額 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 円 万円 円 初回利用 物販の利用 住所・連絡先 残高 〒 年 月 万円 TEL： 〒 年 月 万円 TEL： 〒 年 月 万円 備考 2 担保物 TEL： 保証の有無
© Copyright 2024 ExpyDoc
