身体拘束等行動制限の記録（平成年）

施設長
事務長
主任
サービス
生活支援員
管理責任者
身体拘束等行動制限の記録（平成
看護職員
年）
利用者氏名
身体拘束等行動制限の種類
月
４
５
６
７
８
９
日・時間
行動制限の内容
利用者の状態
記録者
月
日・時間
行動制限の内容
利用者の状態
１０
１１
１２
１
２
３
特記事項など
※ 毎日の記録が困難な場合や、通年又は決まっている時間帯に身体拘束等行動制限が行われる場合
は、月単位での記録としても良いこととする。

Download Report