「ハートシェアリングプログラム」 グッズ貸出申請書 ★下記の必要項目を記入のうえ、申請書をfax（06-6962-0065） ・郵送にて送付下さい 注）在庫状況によりアイテム・数量をご相談のうえ調整させて頂く場合があります 啓発グッズ ピンバッジ 啓発グッズ 貸出希望数量 啓発グッズ 啓発グッズ のびのびタオル・ジャガード柄 500円 1,000円 キラキラピンバッジ 1,200円 爪みがき（2個セット） キラキラチャーム 1,500円 バスタイムカバー 3,780円 500円 リボンステッカー（マグネット） 500円 バスタイムショール（2枚組） 4,600円 キラキラシール 200円 ガーゼマフラー 1,200円 ゴルフマーカー 1,500円 ピンクリボンエンジェル 1,000円 濃 淡 マグネットクリップ 400円 スニーカーソックス・女性用（オフホワイト） 500円 マグネット 300円 アンクルソックス（男性用） 500円 エコバッグ 800円 ピンクリボンエンジェルソックス 500円 テイッシュケース（テイッシュ付） 500円 乳がん触診ミニモデル（ﾘｰﾌﾚｯﾄｽﾀﾝﾄﾞｾｯﾄｷｯﾄ） 13,000円 乳がん触診ミニモデル(化粧箱入り) 10,800円 QUOカード500円券 1,000円 ﾏﾀﾞﾑﾛﾋﾞｰﾅ ｶﾞｰﾍﾞﾗ 貸出希望数量 M-L LL-3L ブックマーク（しおり） 500円 Tシャツ（ﾗｲﾄﾋﾟﾝｸ） 1,800円 S M L 多機能ペン 500円 Tシャツ（ﾈｲﾋﾞｰ） 1,800円 S M L メモパッド （付箋） 300円 リボン付ギフト巾着（片面オーガンジー） 500円 S M L ロゴ入り付箋 150円 リボンローズ（6個入） 500円 ハンドタオル 500円 ドット 4重ｶﾞｰｾﾞ ハンドタオル（格子柄） 500円 ﾋﾟﾝｸ ﾌﾞﾙー スポーツタオル 1,000円 代表者氏名 患者会の名称 ＴＥＬ ＴＥＬ ・ ＦＡＸ 本件ご担当者 氏 名 住 所 （ ） 〒 - イベント名称 実施時間 貸出希望日 年 月 日（ ） 返却予定日 年 月 日（ ）∼ 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 送付先の宛名 送付先の 〒 - 住 所 電話番号 ＴＥＬ （ ） グッズ到着希望日等 助成金の 年 月 日（ ） 午前中・午後・指定なし・その他（ ） 金融機関名 本・支店名 口座番号 口座名義（フリガナ） 振込口座情報 摘要（連絡事項等） 20151001
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