十全総合病院　地域包括ケア病棟入院相談票
ＦＡＸ送信先　０８９７－３１－１４３６
病院 主治医　科　先生
担当者　連絡先　TEL　FAX　フリガナ
男　・ 女 生年月日 M ・ Ｔ ・ S ・ H　年　月　日
患者氏名
住所
歳
ＴＥＬ
キーパーソン 氏名　続柄　ＴＥＬ
入院日 平成　年　病名
医療処置
□創傷ケア　□酸素　□吸引　□心電図モニター　□抗がん剤・麻薬の使用
リハビリ
□　ＰＴ
本人・家族
承諾確認
地域包括ケア病棟の入院は当院の状況に応じての変更になる事
地域包括ケア病棟の入院は最長60日となる事
□ＯＴ
月　日
□ＳＴ
承諾済み　□
承諾済み　□
入院前の状態
生活の場
□自宅　□施設　□その他　（　）
入院前のＡＤＬ □自立□見守り□一部介助□全介助
□自立□見守り□一部介助□全介助
入浴
□自立□見守り□一部介助□全介助
移乗
□自立□見守り□一部介助□全介助
現在の状態
食事
□普通食 □治療食（　）
□きざみ □ミキサー　□トロミ
□経管栄養　（ 鼻腔　・　胃瘻 ）
□その他（　）
□自立□見守り□一部介助□全介助
移動
（補助具）
無 ・ 杖 ・ 歩行器 ・ 車椅子 ・ ストレッチャー
□自立□見守り□一部介助□全介助
寝返り
□自立□見守り□一部介助□全介助
□トイレ□ポータブル□尿器 □オムツ
失禁（　有　・ 無　）
□留置カテーテル
起き上がり
□自立□見守り□一部介助□全介助
立ち上がり
□自立□見守り□一部介助□全介助
更衣
□自立□見守り□一部介助□全介助
座位保持
□自立□見守り□一部介助□全介助
整容
□自立□見守り□一部介助□全介助
立位保持
□自立□見守り□一部介助□全介助
認知
□有　□無
精神・問題行動
□幻視・幻聴　□興奮　□不穏
□徘徊　□暴力　□昼夜逆転　□不眠
排泄
意思の疎通
感染症
□可能□簡単な会話□難聴□不可
ＨＢＶ（　＋ ・ － ・　不明　）　ＨＣＶ（　＋ ・ － ・　不明　）　ＭＲＳＡ（　＋ ・ － ・　不明　）
患者・家族への説明内容
（治療・今後の予定など）
退院希望先
□自宅　□施設　□病院　（　）
施設申込み　（□有　□無）
介護保険
□要支援　（　1　・　2　）　□要介護　（　1　・　2　・　3　・　4　・　5　）　□未申請　□申請中
部屋の希望
□大部屋　□個室　□いずれでも可
十全総合病院　地域医療連携室行　TEL　０８９７－３１－１４３５　FAX　０８９７－３１－１４３６

釧路赤十字病院 地域包括ケア病棟 転院依頼用フェイスシート

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