サンヴィラありあけ 予約申請書 予約申請書送付先 FAX 0968-72-5127 申請年月日 平成 年 月 日 受付完了までの流れ 予約申請書に必要 事項を記入し FAX して下さい。 担当者より申請者 さまへ確認の連絡 を致します。 ご希望のお部屋タイプ 受付完了！ 希望のタイプに を入れて下さい。 全てのタイプを希望する ※お部屋の詳細は Web サイトにてご確認ください。 A（ 2DK ・ 73000 円） B（ 1K ・ 62000 円） C（2LDK・90000 円） D（ 2K ・ 76000 円） E（ 2K ・ 70000 円） F（ 3K ・ 81000 円） G（ 2DK ・ 81000 円） H（1LDK・72000 円） I（ 1LDK・72000 円） J（3LDK・ 96000 円） K（3LDK・96000 円） L（3LDK・96000 円） ご希望入居者さま情報 予約申請者情報 すぐに入居を希望する 本人 入退居の希望がある その他 続柄 H 年 月 日 ∼ H 年 月 日 親族 ケアマネ・相談員 名前 住所 名前 介護保険 認定介護度 年齢 現在の 住まい 自宅 施設 電話 病院 その他 住所 メール FAX 備考（ご希望の連絡方法などご記入ください） 注意事項 ※個人情報は厳重に管理しご予約に関する事項のみに使用致します。 ※担当者より折り返し連絡をもって予約受付と致します。 ※状況により予約できない場合がございますので予めご了承ください。 ※予約申請書を送信頂いた時点で上記の注意事項に同意されたものと みなしますのでご了承ください。 お部屋の見学、詳細の内容等、ご質問・ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合せください。 〒865-0016 熊本県玉名市岩崎 416-1 TEL 0968-72-5100 FAX 0968-72-5127 （サンヴィラありあけ内 ） Web http://www.sunvilla-ariake.com/ 株式会社 D・S・G玉名事業所
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